گام موفق دولت تدبير واميد در عرصه سلامت مردم ايران
درحالي كه طبق قانون مصوب بيمه خدمات درماني خودگرداني بيمارستان‌ها در صورت تصويب تعرفه واقعي خدمات درماني بايد صورت مي‌گرفت ولي چون لازمه تعيين تعرفه واقعي افزايش سهم سرانه دولت و سازمان‌هاي بيمه‌گر بود و مستلزم تخصيص منابع مالي بيشتر از سوي دولت و سازمان‌هاي بيمه‌گر بود هيچ‌وقت تعرفه‌هاي پزشكي و بيمارستاني واقعي نشده است. اين كمبود منابع مالي حوزه درمان و بيمارستان‌ها هم بر مردم اثرات سوء داشت و هم بر كادر پزشكي و درمان. به طوري كه شاهد بوديم پرستاران با وجود انجام كار اضافي حق‌الزحمه آن را دريافت نمي‌كردند يا چند ماه بعد دريافت مي‌كردند. پزشكان هم مجبور به انجام كار با تعرفه‌هاي خيلي پايين و سهم ناچيز با تاخير‌هاي پرداختي چند ماهه روبه‌رو بودند و هنوز هم هستند مثلا عمل جراحي پيوند قرنيه چشم كه بعضي اوقات به طور اورژانس انجام مي‌شد معادل K ٣٠ بود كه از نظر ريالي معادل ٢٦٤٠٠٠ تومان بود و سهم جراح 100 هزار تومان بود كه آن هم بعد از چندين ماه با تاخير پرداخت مي‌شد. طبيعي است اين تعرفه خيلي پايين و عدم پرداخت به موقع اين سهم ناچيز گاها تعداد كمي از پزشكان را وادار مي‌كرد كه حق الزحمه خود را از بيمار طلب كند كه مشكلات خاص خودش را براي پزشكان و بيماران ايجاد مي‌كرد يا بعضي اوقات مشاهده مي‌شد كه بيمار را براي انجام جراحي، درمان و اقدامات تشخيصي به بخش خصوصي هدايت كنند. مثال ديگري كه براي روشن شدن اذهان در خصوص اوضاع نامناسب درمان يادآور مي‌شوم موضوع حق ويزيت پزشكان در بخش دولتي بود كه مراكز دانشگاهي و درماني دولتي دريافتي پزشك متخصص يا فوق تخصص بابت هر ويزيت حدود دو تا سه هزار تومان بود و در درمانگاه‌هاي دولتي بابت ويزيت ٢٠ بيمار در يك روز حدود ٤٠ تا ٥٠ هزار تومان يك پزشك متخصص بعد از چند ماه دريافت مي‌كرد. اين نابساماني و تعرفه‌هاي غيرواقعي در بخش درمان، بيماران و پزشكان را به سمت بخش خصوصي سوق مي‌داد. متاسفانه در اين بخش با وجود خدمات خوب كه اكثرا با كيفيت مناسب ارايه مي‌شد ضابطه‌يي براي دريافت هزينه‌هاي درمان به خصوص در مورد حق الزحمه پزشكان در خيلي از موارد وجود نداشت. به عنوان مثال در بخش دولتي براي حق الزحمه عمل جراحي شكستگي استخوان ران مبلغ 70 هزار تومان به پزشك پرداخت مي‌شد و براي همان عمل جراحي توسط همان جراح در بخش خصوصي هفت ميليون وحتي بيشتر از بيمار اخذ مي‌شد. چه آشفته بازاري بد‌تر از اين؟موضوع فروش تجهيزات ودارو در بخش دولتي و خصوصي و نحوه ورود آنها به بازار و تشويق و ترغيب بيماران به خريد نوع خاصي از تجهيزات و پرداخت سهمي از سود به كادر درمان و پزشكان موضوع ديگري بود كه به اين نابساماني دامن مي‌زد. در ميان اين بازار آشفته، بي‌نظم، نامتعادل، ظالمانه و سهمگين درمان، مردم محروم و پزشكان مردمي بيشترين فشار و رنج را متحمل مي‌شدند. چه پدراني كه به دليل پرداخت هزينه‌هاي درمان فرزندان و همسرشان بي‌مسكن شدند و چه فرزنداني كه براي درمان پدر يا مادر خود تا سال‌ها بايد مقروض مي‌ماندند و عوارض اجتماعي وروحي و... ديگري كه جاي بحث آن نيست. چون كه در بازار سلامت فرصت انتخاب و ارزيابي براي بيمار وجود ندارد يا خيلي محدود است بيمار و اطرافيان او مجبورند كه به درخواست بيمارستان و كادر درمان به هر قيمت وشرايطي تمكين كنند. در شهرستان‌ها يا حتي در تهران با وجود تعدد بيمارستان‌ها اگر بيماري به هر دليلي مثلا دچار شكم حاد و... شده باشد براي نجات جان بيمارش قدرت و زمان هيچ ارزيابي براي انتخاب بيمارستان، پزشك معالج يا هزينه‌هاي درمان نداشت و به نظر خودش يا در واقع ممكن است هرگونه تعلل منجر به فوت عزيزش شود. هر چند كه بيان واقعيات تلخ و وضعيت نابسامان درمان چه در بخش دولتي و چه در در بخش خصوصي نبايد مانع آن بشود كه زحمات طاقت‌فرسا و شبانه‌روزي پزشكان و كادر درمان را كه با حداقل دستمزد به خصوص در بخش دولتي بار عمده درمان مردم را به دوش مي‌كشند ناديده گرفت كه متاسفانه سال‌هاست جز انتقادهاي نيشدار و تخريب و بدون ريشه يابي ضعف‌ها و كاستي‌ها چيزي نصيب آنها نشده است. در دولت‌هاي گذشته به خصوص در دولت قبل توجه لازم با وجود قوانين مصوب كه دستمايه دولت فعلي شده وجود داشت اما توجه لازم به بخش درمان نداشتند به ويژه در چند سال اخير خيلي وضع درمان آشفته‌تر شد. ولي اين روزها شاهد اين هستيم كه دولت فعلي كه دولت تدبير واميد نام گرفته براي اوضاع نابسامان درمان تدبيري انديشه كرده كه مي‌رود در دل بيماران و به خصوص تهيدستان بيمار اميد ايجاد كند كه براي دولت سلامتي و تندرستي مردم اهميت دارد و براي جان انسان‌ها حرمت وارزش قايل است. طرح تحول سلامت كه اين روزها شاهد اجراي آن هستيم با وجود كاستي‌هايي كه هر برنامه ملي و بزرگي مبرا از آن نيست مي‌تواند تا حدودي موجبات رضايت همه مردم و اكثريت جامعه پزشكي را فراهم كند. آنچه اين روزها در بيمارستان‌هاي دولتي شاهد و ناظر آن هستيم اتفاقي است كه سال‌هاست آرزوي آن را داشتيم. در اين ايام طرح تحول را به عينه لمس مي‌كنيم، بخش‌هاي بيمارستاني به سرعت در حال باز‌سازي و نوسازي هستند، هيچ كس حق ندارد همراه بيمار را براي خريد تجهيزات و دارو به خارج از بيمارستان ارجاع دهد، هيچ كس حق ندارد وجهي خارج از مقررات از بيمار اخذ كند. ديگر شاهد آن نيستيم كه بيمار بگويد عمل جراحي يا درمان مرا به تاخير بيندازيد تا هزينه آن را تامين كنم. اگر بيمار دفتر چه بيمه داشته باشد بابت دو ميليون تومان هزينه درمان فقط 200 هزار تومان پرداخت مي‌كند واين مبلغ براي روستاييان فقط 100 هزار تومان است. كار مددكاري‌ها هم كمتر شده، مردم نيازمند براي كاهش هزينه‌هاي درمان پيش هر كسي سر خم نمي‌كنند چراكه هزينه‌هاي درمان در بخش دولتي قابل تحمل و ناچيز است. از آنجايي كه دولت تدبير كرده است كه يارانه‌ها هدفمند شوند ودر پايان هر صورتحساب بيمار مبلغي به عنوان يارانه سلامت قيد شده مبلغي كه قبلا به عناوين مختلف از بيمار دريافت مي‌شد اكنون به عنوان يارانه سلامت از سوي دولت به بيمارستان‌ها پرداخت مي‌شود. چه كساني مستحق‌تر از بيماران دردمند و ناتواني كه با دفترچه روستايي از روستاهاي دور براي درمان بيماري‌شان مراجعه كرده‌اند و فقط 5/2 درصد از هزينه‌اش را پرداخت مي‌كند. مصداق واقعي هدفمند كردن يارانه‌ها. تامين و خريد تجهيزات پزشكي براي بيمارستان‌ها دولتي با تخصيص بيش از 700 ميليارد تومان كه در شرف اقدام است مي‌تواند تحول بزرگي در نوسازي تجهيزات فرسوده بيمارستان تلقي شود. در اكثر بيمارستان‌ها پزشكان متخصص براي درمان بيماران اوژانس مقيم هستند و گامي مهم در ارايه خدمات بهتر محسوب مي‌شود. تحول بزرگ، اساسي، زير بنايي و مهم ديگري كه در حوزه درمان در روزهاي اخير اتفاق افتاد موضوع اصلاح تعرفه‌هاي خدمات پزشكي است. سال‌هاست پايين بودن تعرفه‌ها يكي از چالش‌هاي مهم و بنيادين حوزه درمان بود و هست كه قبلا به عوارض غيرواقعي بودن اشاره شد هر چند كه اين افزايش تعرفه‌ها كافي نيست ولي با توجه به شرايط و اوضاع اقتصادي كشور يك گام بلند و حياتي براي ساماندهي بخش درمان و سلامت تلقي مي‌شود. اصلاح تعرفه‌هاي پزشكي كه توام با افزايش نسبي و ايجاد تعادل بين‌رشته‌يي شده است مي‌تواند رضايتمندي نسبي پزشكان و كادر درمان را در بخش دولتي و خصوصي فراهم كند، از يك طرف در صورت نظارت مستمر و پيگير توام با اقدامات قانوني و عملي با تخلف، مانع پرداخت‌هاي اضافه غيرمتعارف و غيرمنطقي بيماران به برخي از پزشكان مي شود. از طرف ديگر اصلاح نسبي تعرفه‌هاي پزشكي موجبات افزايش حرمت و كرامت پزشكان نزد بيماران و مردم را فراهم آورد تا هر روز از سوي برخي رسانه‌ها شاهد هتك حرمت جامعه پزشكي تحت عناوين نامناسب نباشيم. و به برخي از همكاران جامعه پزشكي بايد يادآوري شود دانش و مهارت پزشكي نبايد موجب آن شود كه از جاده انصاف و منطق خارج شد و با اخذ هزينه‌هاي گزاف از بيماراني كه از سر نياز به ما مراجعه مي‌كنند خارج شويد و اين سوال مطرح است چه كسي، چه منبع علمي يا در كدام كشور دنيا پزشكان مجاز هستند به هرميزان كه مي‌خو اهند از بيماري كه به آنها اعتماد كرده است هر مبلغي را طلب كنند. در كجاي دنيا پزشك طبق ميلش براي خودش حقوق ماهيانه تعيين مي‌كند و به هر قيمتي آن سقف حقوقي كه تعيين كرده بايد از جيب بيماران تامين كند؟ استدلال‌هايي كه برخي همكاران اين روزها مطرح مي‌كنند مقايسه درآمد ساير صنوف غيرپزشكي است كه به اين همكاران بايد گفت هيچ منعي براي كسب درآمد از طريق فعاليت در ديگر عرصه‌هاي اقتصادي وجود ندارد. لذا با اين اقدامات غيرموجه نبايد موجبات نارضايتي مردم و مسوولاني كه براي اين تحول بزرگ زحمات طاقت‌فرسايي را متحمل شده‌اند فراهم كنيد. جامعه پزشكي با همكاري با طرح تحول سلامت، دولت ومسوولان وزارت بهداشت را ياري رسان باشند تا بتوانند قدم‌هاي بعدي را براي خدمت به مردم و احقاق حقوق بيشتر جامعه پزشكي كه مستحق آن هستند با قدرت ودلگرمي بيشتري بردارند. ممكن است كه اين روزها با تعرفه‌هاي جديد درآمد غيرمنطقي و ناعادلانه برخي همكاران كاهش يابد ولي از جامعه فرهيخته پزشكي انتظار مي‌رود كه منافع ملي و آحاد جامعه را به منافع فردي و صنفي ترجيح دهند. از اينكه دولت به خصوص وزير محترم بهداشت به سلامتي مردم و جامعه پزشكي توجه جدي كرده و با تامين منابع مالي لازم و سياست‌هاي منطقي با حفظ حرمت و عزت جامعه ايراني، بدون هيچ تبعيضي و تا حدودي به كمك نيازمندان و ديگر آحاد ملت شتافته بايد تقدير كرد. بديهي است براي تداوم طرح تحول سلامت و ارتقاي بيشتر سطح سلامتي و رفع نواقص موجود نسبت به تامين منابع مالي پايدار اقدام جدي لازم است چنانچه منابع مالي لازم به موقع تامين نشود موجب دلسردي جامعه پزشكي و نااميدي مردم خواهد شد و طبيعي است در صورت عدم موفقيت اين گونه طرح‌ها نابساماني و آشفتگي بازار سلامت دوچندان خواهد شد. از دولت تدبير و اميد انتظار مي‌رود با اين اقدامات كارشناسانه و علمي كمافي‌السابق به دور از هياهو‌هاي دروغين دولت گذشته در خدمت به مردم محروم و جامعه پزشكي كشور شاهد موفقيت‌هاي روزافزون باشيم. اميدوارم كه وزارت بهداشت با همكاري انجمن‌ها، ذي نفعان و پزشكان بخش دولتي نسبت به رفع نواقص كتاب تعرفه جديد اقدام و همچنين نسبت به افزايش ميزان سهم پزشكان و كادر درمان و نحوه پرداخت حق‌الزحمه پزشكي در بخش دولتي تجديدنظر اساسي كند كه در بلندمدت همكاري و دلگرمي همراه با انگيزه كافي جامعه پزشكي مي‌تواند موجبات موفقيت طرح‌هاي تحول سلامت را فراهم كند.
* معاون وزارت بهداشت دولت اصلاحات
طرح جامع مدیریت آب های سطحی شهرتهران
بروزمشکلات آب گرفتگی اراضی شهری،مسائل مرتبط باکیفیت وکمیت روان آب های سطحی شهری وتوسعه سریع شهرتهران درسال های گذشته،ضرورت بازنگری وبه روزررسانی طرح جامع قبلی آب های سطحی تهران را ازاواسط دهه گذشته نمایان کرد.ازاین روپس ازشناسایی ظرفیت ها،کمبودهاوپتانسیل توسعه شبکه جمع آوری ومدیریت روان آب های سطحی شهرتهران،مطالعات «طرح جامع مدیریت آب های سطحی تهران» ازسوی سازمان مشاورفنی ومهندسی شهرتهران تعریف وسپس عملیاتی گردید. مرکزمطالعات وبرنامه ریزی شهرتهران،به دلیل اهمیت طرح مطالعاتی اشاره شده، آن رابه صورت کتابی تحت عنوان»طرح جامع مدیریت آب های سطحی شهرتهران».منتشر كرد.