دسترسي پايدار به داروهاي ضروري يكي از كاركردهاي بنيادين نظام سلامت و شاخصي كليدي از حكمراني سلامت است. سازمان بهداشت جهاني نظام دارويي تابآور را نظامي تعريف ميكند كه بتواند به طور مستمر داروهاي ضروري را تامين كند، از نظر مالي براي توليدكنندگان و توزيعكنندگان پايدار باشد، قيمتگذاري آن مبتني بر واقعيتهاي اقتصادي و ارزش درماني باشد و همزمان از خانوارها در برابر هزينههاي كمرشكن سلامت محافظت كند. در ايران، بحران دارو اغلب به صورت پديدهاي موقتي يا ناشي از تحريمها توصيف ميشود درحاليكه بحران كنوني، ساختاري، انباشتي و درونزاست و بايد در چارچوب شكست سياستي در چهار بُعد كليدي تحليل شود، نه صرفا كمبود منابع.
چارچوب تحليلي
براساس اسناد سازمان بهداشت جهاني و بانك جهاني، پايداري نظام دارويي بر چهار ستون بههم پيوسته استوار است:
1 - پايداري مالي صنعت دارو
2 - تداوم تامين و تابآوري زنجيره عرضه
3 - نظام قيمتگذاري منطقي و مبتني بر هزينه و ارزش
4 - حفاظت مالي مردم
فروپاشي عملكردي زماني رخ ميدهد كه هر چهار ستون به طور همزمان دچار تضعيف شوند، بهگونهاي كه حتي مداخلات مقطعي نيز نتوانند كاركرد اصلي نظام را بازيابي كنند.
پايداري مالي: ورشكستگي عملياتي صنعت دارو
مطالبات انباشته صنعت داروي ايران به حدود ۱۰۰ هزار ميليارد تومان رسيده و چرخه وصول مطالبات به ۴۰۰ تا ۵۰۰ روز افزايش يافته است. در ادبيات اقتصاد سلامت، چنين وضعيتي به عنوان ورشكستگي عملياتي (Operational Insolvency) شناخته ميشود. در كشورهاي عضو سازمان همكاري و توسعه اقتصادي OECD (نهادي متشكل از ۳۸ كشور عمدتا با درآمد بالا كه دادهها و تحليلهاي سياستي استاندارد در حوزههاي اقتصاد، سلامت و رفاه اجتماعي توليد ميكند و گزارشهاي آن به عنوان مرجع مقايسهاي در تحليل نظامهاي سلامت بهكار ميرود) چرخه پرداخت دارو معمولا بين ۶۰ تا ۹۰ روز است و بانك جهاني تاخير بيش از ۱۸۰ روز را آستانه بحران نقدينگي ميداند. تجربه لبنان پيش از بحران ۲۰۱۹ نشان ميدهد تداوم اين وضعيت مستقيما به كاهش توليد داروهاي ضروري و كمبود ساختاري منجر ميشود.
تداوم تامين: گسست مزمن زنجيره ارزي
زنجيره تامين داروي ايران به شدت وابسته به واردات مواد اوليه، مواد جانبي و تجهيزات پزشكي است. تاخيرهاي ۵ تا ۸ ماهه در انتقال ارز مواد اوليه و بيش از يك سال در تخصيص ارز تجهيزات پزشكي گزارش شده است. سازمان بهداشت جهاني چنين نظامهايي را در دسته سامانههاي دارويي شكننده و وابسته به واردات (Import-Dependent Fragile Pharmaceutical Systems) طبقهبندي ميكند. نظامهايي كه در برابر شوكهاي ارزي و كنترلهاي مالي بسيار آسيبپذير هستند. تجربه مصر در سال ۲۰۲۲ نشان ميدهد حتي تاخيرهاي كوتاهتر نيز به كمبود داروهاي حياتي منجر ميشود.
شكست نظام قيمتگذاري دارو:
حلقه مفقوده بحران
يكي از بنياديترين علل بحران دارويي ايران، قيمتگذاري غيرمنطقي و دستوري دارو است؛ عاملي كه اغلب از تحليلهاي رسمي حذف ميشود، اما نقش علّي مستقيم در كمبود دارو دارد.
گسست قيمت رسمي از هزينه واقعي
در برخي موارد، قيمت رسمي داروها به طور معناداري پايينتر از هزينه واقعي توليد يا واردات تعيين شده است. در مورد برخي داروها، قيمتهاي فرض شده در مدلهاي رسمي با قيمتهاي جهاني اختلاف چندبرابري دارند. سازمان بهداشت جهاني تصريح ميكند كه قيمتگذاري پايينتر از هزينه تمام شده، به خروج دارو از بازار يا كاهش عرضه منجر ميشود.
قيمتگذاري دستوري و زيان ساختاري
تركيب قيمتگذاري غيرواقعي با افزايش هزينههاي توليد (ارز، انرژي، بستهبندي، دستمزد) و تاخيرهاي طولاني پرداخت، توليدكننده را حتي در صورت فروش كامل، دچار زيان ساختاري ميكند. سازمان همكاري و توسعه اقتصادي نشان ميدهد نظامهايي كه قيمتگذاري دستوري را بدون مكانيسم جبراني اجرا ميكنند، به طور سيستماتيك با كمبود دارو مواجه ميشوند.
ارزيابي فناوري سلامت صوري و سيگنال قيمتي غلط
برخي ارزيابيهاي هزينه - اثربخشي از مفروضات غيرواقعي قيمت استفاده كردهاند. در ادبيات بينالمللي، اين وضعيت به عنوان ارزيابي فناوري سلامت صوري شناخته ميشود؛ يعني استفاده صوري از ابزار فناوري سلامت براي توجيه تصميمات از پيشتعيينشده ميباشد. بانك جهاني تاكيد ميكند كه ارزيابي فناوري سلامت (HTA) بايد به طور مستقيم در خدمت تصميمگيريهاي قيمتگذاري و بازپرداخت قرار گيرد و نه به عنوان ابزاري پسيني براي توجيه قيمتهاي از پيش تعيين شده باشد.
پارادوكس دسترسي: ارزاني اسمي، گراني واقعي
قيمتگذاري پايينِ رسمي نه تنها به بهبود دسترسي منجر نميشود، بلكه با ناياب شدن دارو و شكلگيري بازار آزاد، پرداخت واقعي بيماران را افزايش ميدهد. WHO اين پديده را قابليت پرداخت ظاهري (Illusory Affordability: سياستگذار يا نظام قيمتگذاري طوري عمل ميكند كه دارو روي كاغذ ارزان به نظر ميرسد، اما در عمل مردم نميتوانند آن را به طور پايدار تهيه كنند) مينامد.
توليد داخلي: ظرفيت اسمي و شكنندگي واقعي
اگرچه سياست رسمي بر خودكفايي دارويي تاكيد دارد، دادهها نشان ميدهند بسياري از كارخانههاي دارويي ۱۴ تا ۱۵ سال بدون سوددهي فعاليت كردهاند و براي نوسازي حداقل ۱۰۰ ميليون دلار سرمايهگذاري ارزي نياز دارند. شركت بينالمللي تحليل داده و مشاوره سلامت (IQVIA: يك نهاد دادهمحور بسيار اثرگذار در سياستگذاري دارويي جهاني) اين وضعيت را ظرفيت توليدي زامبي (Zombie Manufacturing Capacity: از نظر اسمي وجود دارد و فعال است، اما از نظر اقتصادي، فني و سرمايهاي توان توليد پايدار و رقابتي ندارد) توصيف ميكند. تجربه ونزوئلا نشان ميدهد چنين ظرفيتي در بحران نه تنها محافظ نيست، بلكه شكنندهتر از واردات عمل ميكند.
حفاظت مالي مردم: تشديد پرداخت از جيب
افزايش پرداخت از جيب مردم پيامد مستقيم كمبود دارو، شوك ارزي و شكست قيمتگذاري است. مطالعات نشريه لنست (Lancet) نشان ميدهند در چنين شرايطي، مصرف ناقص دارو، مراجعه به بازار غيررسمي و مرگ و مير قابل پيشگيري افزايش مييابد. سازمان بهداشت جهاني پرداخت از جيب بيش از ۳۰درصد را نشانه شكست جدي حفاظت مالي ميداند.
ذخاير استراتژيك: مصرف سرمايه بقا
برداشت از ذخاير استراتژيك دارويي براي پوشش كمبودهاي جاري، نشانه ورود نظام به فاز تخليه ذخاير اضطراري (Emergency Buffer Depletion) است. تجربه لبنان و ونزوئلا نشان ميدهد اين سياست بدون اصلاح ساختاري، بحران را عميقتر ميكند.
تحليل تطبيقي بينالمللي
مقايسه ايران با كشورهايي مانند لبنان (۲۰۱۹) ونزوئلا (۲۰۱۶ - ۲۰۱۹) و مصر (۲۰۲۲) نشان ميدهد كه ايران نه در مرحله هشدار، بلكه در مسير تثبيت بحران ساختاري قرار دارد. ويژگي مشترك همه اين كشورها، همزماني بحران مالي صنعت، شوك ارزي و فرسايش حفاظت مالي مردم بوده است.تجربه لبنان نشان ميدهد كه تركيب بحران مالي، شوك ارزي و قيمتگذاري دستوري دارو چگونه ميتواند در مدت كوتاهي به كمبود گسترده دارو و فروپاشي عملياتي نظام دارويي منجر شود. گزارشهاي رسمي موسسه نومن فردريش (Friedrich Naumann Foundation) نشان ميدهند كه كاهش توان مالي دولت و نظام يارانهاي ناپايدار، مستقيما دسترسي بيماران به دارو را مختل كرده است. تجربه ونزوئلا يكي از بارزترين نمونههاي فروپاشي عملكردي نظام دارويي در دهه اخير محسوب ميشود. گزارش رسمي ديدهبان حقوق بشر نشان ميدهد كه تركيب كنترل شديد قيمت دارو، محدوديتهاي ارزي، كاهش واردات مواد اوليه و فروپاشي توان مالي دولت منجر به كمبود گسترده داروهاي اساسي و تجهيزات پزشكي شده است. براساس اين گزارش، از سال ۲۰۱۶ به بعد، بسياري از بيمارستانها و مراكز درماني در ونزوئلا با كمبود مزمن داروهاي حياتي ازجمله آنتيبيوتيكها، داروهاي قلبي- عروقي، انسولين و داروهاي سرطان مواجه بودهاند. در برخي مراكز، بيش از نيمي از اقلام دارويي ضروري يا به طور كامل ناياب شده يا تنها از طريق بازار غيررسمي با قيمتهاي چندبرابري در دسترس بودهاند. ديدهبان حقوق بشر تصريح ميكند كه سياستهاي قيمتگذاري دستوري، درحاليكه هزينههاي توليد و واردات به شدت افزايش يافته بود، انگيزه توليدكنندگان داخلي و واردكنندگان را از بين برده و به خروج تدريجي دارو از بازار رسمي انجاميده است. در نتيجه، قيمتگذاري اسمي پايين نه تنها به بهبود دسترسي منجر نشد، بلكه با ايجاد بازار سياه، پرداخت واقعي از جيب بيماران را افزايش داد. اين گزارش همچنين نشان ميدهد كه فروپاشي زنجيره تامين دارو در ونزوئلا پيامدهاي مستقيم سلامت جمعيت داشته و منجر به افزايش مرگ و مير قابل پيشگيري، قطع درمان بيماران مزمن و تشديد نابرابري در دسترسي به خدمات سلامت شده است. از ديد نهادهاي بينالمللي، بحران دارويي ونزوئلا نمونهاي روشن از اين واقعيت است كه كنترل قيمت بدون پشتيباني مالي و ارزي پايدار، خود به يكي از علل اصلي كمبود دارو تبديل ميشود.
وضع فعلي ايران
يافتهها نشان ميدهند بحران دارويي ايران حاصل همزماني چهار شكست ساختاري «ورشكستگي عملياتي صنعت، گسست ارزي، قيمتگذاري غيرمنطقي و فرسايش حفاظت مالي مردم» است. اين الگو با مسير فروپاشي نظامهاي دارويي در كشورهاي بحرانزده همخواني كامل دارد.براساس معيارهاي بينالمللي، نظام دارويي ايران وارد مرحله فروپاشي عملكردي شده است. بدون اصلاح همزمان نظام قيمتگذاري، پرداختها، سياست ارزي و سرمايهگذاري در توليد، كمبود دارو مزمن شده و بار آن به طور فزاينده بر دوش صنعت داروسازي و خانوارها قرار خواهد گرفت.