دکتر محسن نراقي*

سردرد بيماري نيست ، بلکه نشانه يي از اختلال يا بيماري زمينه يي است . منشاء سردرد مي تواند داخل يا خارج جمجمه باشد. درد با منشاء داخل جمجمه يي هنگامي ايجاد مي شود که کشش يا انبساط عروق خوني در مغز و ساختمان هاي اطراف آن وجود داشته باشد، به گونه يي که فشاري مستقيم روي اعصاب مغزي يا گردني حاوي رشته هاي آوران درد، وارد آيد. درد صورتي خارج جمجمه يي ممکن است از وارد آمدن محرک ها به ساختمان هاي خاص خارج جمجمه يي مانند چشم ، سينوس ، بيني يا دندان و در اثر انبساط يا التهاب عروق خوني حساس به درد، انقباض عضلات اسکلتي يا غلاف اعصاب مغزي منشأ بگيرد.

سينوزيت؛ درد سينوس ها يک علت شايع درد صورت است. اين درد معمولاً به روي همان سينوس درگير محدود است ، مگر در عفونت هاي سينوس اسفنوئيد که در اين حالت درد، مرکزي يا گسترده تر است . سينوس ها توسط مخاط مژک داري پوشيده شده اند که به تغييرات التهابي، شيميايي، ضربه ها و حتي تغييرات سريع در فشار هوا حساس است.

باروتروما؛ عبارت است از آسيب ناشي از تغييرات فشار هوا. باروتروماي سينوس پيشاني به طور کلي با درد به دنبال پرواز با هواپيما، غواصي يا استفاده از بالابرهايي با سرعت بالا يا ارتفاع زياد مرتبط است . ساير سينوس ها نسبت به باروتروما کمتر تاثيرپذيرند. درد باروتروما اغلب به سينوس فکي انتشار مي يابد. هدف درمان ، از بين بردن تنگي هاي منافذ سينوس و درمان عفونت هاي اضافه شده است.

دردهاي راينوژنيک؛ در گذشته بسياري از پزشکان تا زماني که علائم قابل توجهي در رابطه با سينوس هاي بيمار وجود نداشت، تشخيص سردرد مرتبط با مشکلات سينوس را

مد نظر قرار نمي دادند. اختلالات بيني و سينوس به صورت نقاط تماس بين دو سطح مخاطي مي توانند سردردهاي ارجاعي ايجاد کنند و علائم آنها دقيقاً مشابه سردردهاي با علل ديگر باشد. جديدترين بررسي هاي انجام شده روي بيماراني که به علت تماس مخاطي در سيستم بيني و سينوس دچار سردرد هستند، نشان مي دهد آزادسازي ماده يي به نام ماده «P» از سطوح مخاطي در حال تماس موجب برانگيختن درد در سيستم تحت سيطره عصب پنجم مغزي مي شود. غلظت اين ماده در مخاط سالم بيشتر از مخاط ملتهب است. بنابراين تماس مخاطي در فردي که زمينه عفونت و التهاب مزمن ندارد، درد بيشتري ايجاد مي کند. به همين دليل است که بسياري از اين بيماران به دليل نداشتن عفونت در عکسبرداري هاي راديوگرافي و سي تي اسکن به گمان دردهاي عصبي، درمان هاي طولاني مدت با داروهاي اعصاب را تجربه مي کنند که براي آنها کارساز نيست. بنابراين نيازي به وجود علائم سينوزيت نيست تا با مشاهده آنها تشخيص سردرد مرتبط با سينوس داده شود. آندوسکوپي بيني و سينوس اين امکان را فراهم ساخته که در اين دسته از بيماران يافته هاي تشخيصي باارزشي يافت شود که در برخي از موارد کليد حل معماي درد است. در آندوسکوپي بيني نقاط تماس مخاطي قابل تشخيص است. بي حس کردن اين نقاط حين آندوسکوپي تشخيصي موجب کاهش موقت درد مي شود و برعکس تحريک اين نقاط موجب القاي درد مي شود که اين امر تشخيص سردردهاي ناشي از تماس مخاطي را محتمل تر مي کند. درمان اساسي در اين حالت شامل کاهش يا رفع نقاط تماسي است. بنابراين در مورد اين بيمار در وهله اول اقدامات تشخيصي شامل آندوسکوپي بيني در کنار بررسي سي تي اسکن راهگشاي تشخيص است. تجربه در مورد سردردهاي تماس مخاطي نشان مي دهد در اکثر موارد در صورت تشخيص دقيق، سردردهاي بيمار کمتر مي شود و تا 70 درصد بيماران اين پاسخ درماني را تجربه مي کنند. با اين وجود از آنجا که سردرد علامت شايعي از بسياري از اختلالات جسمي و رواني است، صرف تشخيص يا درمان نقاط تماس مخاطي نمي تواند در تمام بيماران درمان کننده باشد. توجه به اختلالاتي مانند افسردگي، اضطراب، دردهاي ميگرني و... هميشه بايد مد نظر باشد. درمان تماس مخاطي بر اساس علت و نوع تماس مخاطي متغير است. به عنوان مثال در صورتي که علت تماس مخاطي تورم بافتي مخاط بيني در اثر آلرژي يا حساسيت باشد، با درمان آلرژي بهبودي نسبي حاصل مي شود. در بسياري از موارد علت اصلي تماس مخاطي وجود ناهنجاري هايي در ساختمان هاي ظريف داخل بيني است که موجب تحت فشار قرار دادن نقاط حساس به درد در بيني و سينوس ها بدون ايجاد سينوزيت مي شود. دردهاي تماسي با استفاده از بي حس کننده هاي موضعي يا ضداحتقان ها، به طور موقت بهبود مي يابد. بهبود دائمي با اصلاح ناهنجاري حاصل مي شود. شايد شناخته شده ترين نوع اين تماس ها به خاطر انحراف تيغه بيني به همراه بزرگ شدن يکي از شاخک ها باشد که در اين حالت تيغه بيني و ديواره جانبي آن در تماس با يکديگر قرار مي گيرند. تماس بين تيغه بيني و شاخک تحتاني سبب درد در محل تماس و انتشار درد به فک فوقاني و گونه مي شود. تماس شاخک مياني با تيغه بيني يا ديواره طرفي بيني ، سبب درد موضعي و درد در ناحيه گونه ، اطراف چشم يا پيشاني مي شود. اين درد معمولاً بسته به تغييرات داخلي بيني ناشي از شرايط محيطي، کم و زياد مي شود. يک ناهنجاري ساختماني بسيار شايع در شاخک مياني بيني به نام «کونکا بولوزا» عامل بسياري از موارد دردهاي تماسي است. «کونکا بولوزا» حالتي است که در آن شاخک مياني بيني به جاي يک لايه استخوان حاوي دو لايه استخوان است. بين اين دو لايه فضاي خالي حاوي هوا وجود دارد. اين حالت موجب چند برابر شدن حجم شاخک مياني بيني و در نتيجه اثرات فشاري آن روي نواحي حساس به درد بيني و سينوس مي شود. درمان «کونکا بولوزا» برداشتن استخوان مضاعف اضافي به روش جراحي آندوسکوپيک است. ناهنجاري هاي متعدد ديگري نيز در شاخک مياني وجود دارد که ممکن است عامل دردهاي تماسي باشد. تمام اين شرايط در صورت تشخيص دقيق، به روش آندوسکوپيک قابل درمان اند.

*فوق تخصص جراحي بيني و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشکي تهران