پاندمي آنفلوآنزاي جديد موسوم به آنفلوآنزاي نوع «A» نوعي بيماري ويروسي واگيردار است که بي توجهي به رعايت اصول بهداشتي در آن، مي تواند در مدتي کوتاه ابتلاي افراد زيادي در جامعه را به دنبال داشته باشد. اين در حالي است که اين همه گيري عواقب اجتماعي، اقتصادي و بهداشتي فراواني را در پي خواهد داشت.

ويروس آنفلوآنزاي نوع «A» هنگام سرفه يا عطسه و حتي صحبت کردن از طريق هوا به ديگران منتقل مي شود. افراد سالم با دست زدن به اشيايي که در اثر عطسه يا سرفه فرد مبتلا به اين نوع آنفلوآنزا، آلوده شده اند به اين بيماري مبتلا مي شوند چرا که عامل اين بيماري مي تواند دو تا هشت ساعت روي اشياي زنده باقي مانده و بيماري را به ديگران منتقل کند. همچنين آنفلوآنزاي نوع «A» قبل و بعد از ظهور علائم، قابليت انتقال به ديگران را دارد. براساس بررسي هاي موجود،نوجوانان و جوانان اغلب مبتلايان به آنفلوآنزآي نوع «A» را تشکيل مي دهند بنابراين نقش معلمان، مربيان و استادان در زمينه آموزش و به دنبال آن جلوگيري از انتشار سريع آن در جامعه بسيار مهم است.

در اشخاص بالاي 65 سال و کودکان زير پنج سال، مبتلايان به بيماري هاي مزمن ريوي قلبي، آسم، ديابت، مشکلات کليوي نقص ايمني، افراد خيلي چاق، زنان باردار، ساکنان خانه هاي سالمندان و آسايشگاه هاي بيماران مزمن در صورت ابتلا به آنفلوآنزاي نوع «A» عوارضي مانند تنگي نفس، ذات الريه، تشنج، اختلال هوشياري و... بيشتر از ديگران خواهد بود.

علائم بيماري

لازم است به خاطر داشته باشيم که مهم ترين علائم بيماري آنفلوآنزاي نوع «A» تب، گلودرد، سرفه و سردرد است. البته علائمي مانند لرز، کوفتگي بدن، احساس خستگي، اسهال و استفراغ نيز در برخي از بيماران مشاهده مي شود. کودکان کم سن و سال مانند شيرخواران در صورت ابتلا به آنفلوآنزاي نوع «A» ممکن است علائمي از قبيل تب و خواب آلودگي، تشنج، بي قراري، عدم نوشيدن مايعات، استفراغ هاي مکرر، تغيير رنگ پوست به کبودي و تنفس سريع داشته باشند.

اقدامات پيشگيرانه

به منظور پيشگيري از ابتلا به بيماري آنفلوآنزاي نوع «A» لازم است دست ها مرتب با آب و صابون يا با محلول هاي ضدعفوني کننده شست وشو شوند. به اين منظور ضروري است در هر بار شستن دست ها، اين عمل دو بار تکرار شود. همچنين بايد از لمس کردن چشم ها، بيني و دهان خودداري شود، چرا که اين امر انتقال ويروس را به دنبال دارد. رعايت فاصله حداقل يک متر از افرادي که علائمي شبيه بيماري آنفلوآنزا دارند نيز لازم است. توصيه مي شود از اسباب بازي هاي قابل شست وشو براي کودکان استفاده شود و از خريد اسباب بازي هاي پارچه يي و پشمي خودداري شود. همچنين هنگام عطسه و سرفه جلوي بيني و دهان را با دستمال گرفته و بلافاصله دستمال را داخل کيسه پلاستيک گذاشته و در سطل زباله بيندازيم. اگر از دستمال پارچه يي استفاده مي شود روزانه دو بار آن را شسته و بعد از هر بار استفاده داخل کيسه پلاستيکي قرار داد. ضروري است هنگام عطسه يا سرفه از قرار دادن کف دست ها جلوي دهان و بيني خودداري شود چرا که اين مساله احتمال انتقال ويروس بيماري را به اشيا و به دنبال آن به افراد ديگر به دنبال دارد. استفاده از ماسک جهت پيشگيري در اين نوع آنفلوآنزا توصيه نمي شود. زنان شيرده که علائم آنفلوآنزا دارند بهتر است هنگام شيردادن به نوزاد از ماسک استفاده کرده يا با دستمال جلوي بيني خود را بپوشانند. در جهت پيشگيري از ابتلا به آنفلوآنزاي نوع «A» بهتر است در صورت امکان از حضور در اماکن شلوغ خودداري کرده يا مدت زمان حضور در اين اماکن کاهش يابد. همچنين بهتر است با باز کردن در و پنجره ها در فواصل مناسب در روز و هر بار حداقل به مدت 10 دقيقه، به تهويه مناسب محل کار، محل زندگي، کلاس درس و... کمک شود.

اقدامات مراقبتي در مبتلايان به آنفلوآنزاي نوع «A»

استراحت کافي، نوشيدن مايعات، تغذيه مناسب و استفاده از استامينوفن به عنوان تب بر بهترين راه درمان بيماري آنفلوآنزاي نوع «A» است. براي کاهش تب ناشي از آنفلوآنزا لازم است تنها از قرص استامينوفن به ميزان تجويزشده استفاده شود. توصيه مي شود براي کاهش تب ناشي از آنفلوآنزاي نوع «A» از مصرف آسپرين خودداري شود. همچنين در صورت مشاهده تب و خواب آلودگي در کودکان زير دو سال، بايد سريع به پزشک مراجعه شود. مبتلايان به آنفلوآنزاي جديد به ويژه دانش آموزان مدارس و دانشجويان مي توانند 24 ساعت بعد از قطع تب و با تجويز پزشک در محل کار يا کلاس درس حضور يابند. از طرف ديگر، واکسن آنفلوآنزاي فصلي براي بيماري آنفلوآنزاي نوع «A» موثر نيست، اما تزريق آن براي افراد پرخطر توصيه مي شود. در صورت مشاهده علائمي مانند تب، سرفه، گلودرد، سردرد، لرز، کوفتگي بدن، احساس خستگي و اسهال و استفراغ بايد به پزشک مراجعه شود. همچنين در صورت مشاهده علائمي مانند تنفس سريع و سخت، تشنج يا تداوم تب در کودکان مبتلا به آنفلوآنزاي نوع «A» بايد به پزشک مراجعه کرد.

علاوه بر اين در صورت مشاهده علائم تنگي نفس، اشکال در نفس کشيدن، حال عمومي بد يا تب بالاي بيش از سه روز در مبتلايان به آنفلوآنزاي نوع «A» لازم است بيمار هرچه سريع تر توسط پزشک معاينه شود.

دانشمندان دارويي را شناسايي کرده اند که ممکن است اميد تازه يي براي بيماران مبتلا به يک نوع به خصوص مهلک سرطان ريه باشد. اين دارو تومورهاي اين نوع سرطان ريه موسوم به «سلول کوچک» را در 50 درصد موش ها نابود کرد و توانايي سلول هاي سرطاني براي مقاومت در برابر معالجه هاي استاندارد شيمي درماني را از کار انداخت. تيم دانشگاه امپريال کالج لندن اکنون مايل است اين دارو را روي بيماراني که مبتلا به اين نوع غيرقابل جراحي از سرطان ريه هستند، آزمايش کند. نتيجه پژوهش آنها در نشريه «تحقيقات سرطان» چاپ شده است. سرطان ريه يکي از کشنده ترين سرطان هاست و نوعي از آن که به «سلول کوچک» موسوم است و 20 درصد کل موارد اين سرطان را تشکيل مي دهد، به سختي قابل تشخيص است. تنها سه درصد بيماران مبتلا به اين نوع سرطان ريه پنج سال دوام مي آورند. اين نوع سرطان ريه خيلي سريع منتشر مي شود بنابراين عمل جراحي گزينه يي موثر براي درمان آن نيست. شيمي درماني، گاهي توام با راديوتراپي، اغلب باعث کوچک شدن تومورها مي شود، اما تومور معمولاً بار ديگر به سرعت رشد مي کند و در برابر معالجه مقاوم تر مي شود.

يک هورمون رشد به نام «اف جي اف-2» ظاهراً تقسيم سلولي در اين تومور را تسريع مي کند و نوعي مکانيسم بقا را در آن به کار مي اندازد که آنها را در برابر شيمي درماني مقاوم مي کند. اما دارويي به اسم «پي دي 173074» مانع چسبيدن «اف جي اف-2» به سلول هاي تومور سرطاني مي شود. محققان مي گويند اين دارو به طور بالقوه مي تواند به صورت قرص مصرف شود و لزومي ندارد تزريق شود. اين دارو ابتدا در سال 1998 براي جلوگيري از شکل گيري رگ هاي خوني در اطراف تومورها ساخته شد.

لزوم آزمايش هاي بيشتر

پروفسور «مايکل سکل» يکي از محققان پژوهش گفت؛ «دستيابي فوري به معالجه هاي تازه براي اين بيماري يک ضرورت است. ما اميدواريم اين دارو يا دارويي مشابه که اف جي اف-2 را از کار مي اندازد، تا سال آينده به آزمايش کلينيکي بگذاريم تا ببينيم آيا معالجه موفقي براي سرطان ريه در انسان هست يا نه.»

اين داروي تازه ابتدا بر سلول هاي استخراج شده از تومورهاي انساني آزمايش شد. دارو مانع تکثير سلول ها شد و سيستم دفاعي آنها را از کار انداخت که امکان نابود کردن آنها با شيوه استاندارد شيمي درماني را فراهم آورد. آزمايش هاي بعدي روي موش موثر بودن دارو در مبارزه با سلول هاي تومور سرطاني چه به طور انفرادي و چه در ترکيب با «سيسپلاتين»، عامل شيمي درماني استاندارد را نشان داد.

دکتر «جوئانا اوئنز» از موسسه خيريه تحقيقات سرطان بريتانيا گفت؛ «مشاهده داروهاي بالقوه تازه براي سرطان ريه دلگرم کننده است.» وي در ادامه افزود؛ «نتايج اوليه اين پژوهش تحسين برانگيز است اما بايد منتظر نتايج آزمايش کلينيکي باشيم تا بدانيم آيا دارو بر بيماران هم موثر است يا نه.»

دکتر ياشيل احدي مقدم* - www.doctoryashil.com

خوانندگان محترم مي توانند پرسش هاي خود را با ذکر سن، محل سکونت و شرح مختصري از مشکل و هر موضوعي که در يافتن علت کمک کند، مطرح سازند تا پاسخ داده شود. براي طرح پرسش هاي خود مي توانيد با آدرس info@doctoryashil.com مکاتبه کنيد.

---

-من 23 سال دارم. چهار تا از دندان هاي اصلي را که وسط هستند عصب کشي کرده ام. حالا دندان هاي عقب و جلوي آنها در حال شکسته شدن هستند. فکر کنم تمام دندان هايم پوسيده اند چون پايين شان (آنجايي که به لثه چسبيده) همه زردرنگ و کاملاً چسبيده به هم هستند. طي اين چند ماه هم هفته يي يک بار مسواک مي زنم. قبل از آن هم (يعني طي 20 سال گذشته) اصلاً مسواک نزده ام. مي خواستم بدانم از اين به بعد، مسواک زدن فايده دارد يا ديگر بي فايده است؟ غير از درمان هاي پرهزينه پزشکان چه چيزي را پيشنهاد مي کنيد؟ بيمه هم که نيستم.

شخصي 20 سال دعا مي کرده خداوند فرزندي به او عطا کند. شبي فرشته يي به خوابش مي آيد و مي گويد به جاي اين همه سال دعا کردن، ازدواج کند، پزشکان در حق شما جفا مي کنند که بابت درست کردن دندان هايتان از شما پول مي گيرند. بيمه هم که ظلم مي کند و به شما پول نمي دهد تا دندان هايتان را درست کنيد. مسواک زدن هم که زحمت دارد و تازه چند ماه است که هفته يي يک بار مسواک مي زنيد. انگيزه تان هم که براي مسواک زدن کم است.

سوال من اين است که چه کسي را مقصر مي دانيد و عواقب اين وضعيت به چه کسي آسيب خواهد رساند؟ بايد در نظر داشته باشيد که هيچ کس به اندازه شما از سهل انگاري در حفظ دندان هايتان آسيب نخواهد ديد. با توضيحاتي که داده ايد، دندان هايتان جرم زيادي دارد و در مصرف دخانيات نيز افراط مي کنيد. توجه کنيد با ادامه وضع موجود، دندان هايتان از سمت ريشه به طرف نوک دندان سياه مي شود و به مرور همه آنها را از دست خواهيد داد.

موضوع ديگر آن است که با رعايت صحيح بهداشت دهان و دندان، اصولاً نيازي به انجام هزينه هاي زياد درمان دندانپزشکي پيش نخواهد آمد. دوستي را مي شناسم که 30 سال دارد و حتي يک دندان پر شده هم در دهانش ندارد. او هر روز به دقت دندان هايش را مسواک مي کند. راهي جز درمان فوري بيماري هاي موجود و رعايت بهداشت و رفع کاستي هاي گذشته نمي بينم.

-آيا مي توانم لکه يي را که در اثر پوسيدگي روي يکي از دندان هاي جلويي من افتاده، در خانه پاک کنم؟

لکه يي که در اثر پوسيدگي ايجاد شده باشد با تميز کردن پاک نمي شود. دندانپزشک قسمت هاي پوسيده را از روي دهان برمي دارد و جاي آن را با مواد مخصوص (آمالگام يا کامپوزيت) پر مي کند. ممکن است لکه ايجاد شده در جلو دندان شما پوسيدگي نباشد و به دليل جرم يا رنگ گرفتگي باشد. رنگ دندان را در بيشتر موارد مي توان در خانه با مسواک و خميردندان پاک کرد، اما براي جرم گيري يا ترميم پوسيدگي بايد به دندانپزشک مراجعه کرد.

-براي جلوگيري از زردي دندان چه کار مي شود کرد؟

استفاده از مواد رنگي مانند چاي و قهوه و سيگار کشيدن باعث ايجاد رنگ روي دندان مي شود. براي کاهش اين عارضه، بايد از مسواک و خميردندان به طور منظم استفاده کنيد. در صورتي که رنگ دندان تان با مسواک از بين نمي رود، دندانپزشک با بروساژ مي تواند آن را اصلاح کند. توجه کنيد که جرم دندان که به شکل توده هاي زرد يا قهوه يي رنگ روي دندان و به ويژه در شيارهاي محل التقاي لثه و دندان تشکيل مي شود، با رنگ (Stain) تفاوت دارد. جرم دندان به وسيله جرم گيري برداشته مي شود. توجه کنيد که در برخي افراد، رنگ دندان از ابتدا اندکي زردتر است و ناشي از مواد خارجي و رنگدانه ها نيست. در صورتي که با جرم گيري و بروساژ به رنگ دلخواه دست نمي يابيد، توصيه مي کنم با استفاده از روش بليچينگ، فام دندان خود را سفيدتر کنيد و به رنگ دلخواه برسيد.

- آيا مي شود دندان هاي بزرگ (خصوصاً دو دندان جلو) را کوچک کرد؟

انجام Reshape در حد برداشتن اندکي از ميناي دندان (حدود يک ميليمتر) امکان پذير است. کوچک تر کردن دندان ها با تراشيدن و روکش کردن آنها امکان پذير است اما به دليل آسيبي که به دندان سالم مي رسد، توصيه نمي کنم.

براي زيباتر کردن لبخند، ممکن است بتوان از روش هاي ديگري استفاده کرد بي اينکه بخواهيم دندان بزرگ را کوچک کنيم.

- ديروز رفتم دندان عقلم را بکشم. آقاي دکتر بعد از کلي تلاش فقط توانست يک ريشه را بيرون بياورد. نفهميدم دومي را چه کار کرد. مي گفت فک جوش شده. کلي ور مي رفت و يک چيزي پيچ مي کرد، ولي چيزي هم بيرون نياورد. الان بعد از دو روز کمي ناراحتم و فکر مي کنم ممکن است عفونت کرده باشد. از دکتر پرسيدم کل دندان را درآوردي؟ گفت بله ولي من شک دارم. آيا ماندن يک ريشه خطرناک است؟ چه کار بايد بکنم که مطمئن شوم؟

وقتي به رغم تلاش براي جدا کردن ريشه از فک، ريشه کوچک ترين حرکتي نکند، مي توان اميدوار بود با باقي ماندن ريشه در داخل فک، عفونت نخواهد کرد. علي القاعده عفونت بر اثر جابه جا شدن و دست خوردن در بافت طبيعي ايجاد مي شود. اگر دکترتان گفته است درآورده، مي توانيد خاطرجمع شويد که درآورده. از طرفي باقي ماندن ريشه در چنين شرايطي معمولاً خطري ندارد. يا براي هميشه در همان جا خواهد ماند يا به خودي خود بالا خواهد آمد و خارج خواهد شد. در برخي موارد، دست بردن و برداشتن زياد استخوان مضرتر از باقي نگه داشتن اندکي از ريشه به قول شما «فک جوش» است. به دندانپزشک خود اعتماد کنيد.

- آيا آدامس جويدن براي دندان ها مفيد است يا مضر؟

جويدن آدامس هاي شوگر فري (که بدون قند هستند) براي دندان مفيد است. آدامس هاي ديگر به خاطر اينکه داراي مواد قندي هستند و مواد قندي عداوت ديرينه يي با دندان دارند، توصيه نمي شود. جويدن آدامس علاوه بر اينکه تا حدودي وظيفه تميزکنندگي برخي سطوح دندان را انجام مي دهد، باعث تنظيم و جريان بزاق در دهان مي شود. اثر خوشبوکنندگي آن را نيز نبايد فراموش کرد. اگر دقت کرده باشيد دندان هاي حساس يا مشکوک به خرابي، با جويدن آدامس دردناک مي شوند که مي تواند نشانه خوبي براي تشخيص بيماري باشد. سر فرصت مقاله مستقلي در اين باره خواهم نوشت.

*جراح، دندانپزشک

دکتر بهنام اوحدي* -www.iranbod.com

فيلم «زمستان اورلوگز» اثر درخشان و فراموش نشدني «مارتين کولهوون» که بر پايه کتاب «ژان ترلو» ساخته شده است، از بهترين فيلم هاي در دسترس براي شناخت درماني فردي مراجعان دچار افسردگي، نگراني و اضطراب است. فيلم به کشته شدن پدر خانواده و شهردار شهر در تيرباران تلافي جويانه نيروهاي اس اس آلمان و آثار و عوارض اين رخداد بر پسرک نوجوان، دختر جوان و مادر خانواده مي پردازد. اما اين همه ماجرا نيست؛ عموي خيانتکار و ناراست مدار خانواده مدت هاست دل به انديشه هاي فاشيستي «رايش سوم» بسته و در ستيز با کمونيسم رو به رشد، هواداران و اعضاي نهضت مقاومت ملي کشورهاي اروپايي و شبکه نجات خلبانان نيروي هوايي انگلستان را به اس اس و گشتاپو لو مي دهد. آنچه فيلم «زمستان اورلوگز» را درخشان و فراموش ناشدني ساخته، نه نماها و رخدادهاي جنگي فيلم که سکانس هاي انساني و حيوان دوستانه آن است. صحنه کوشش بي فرجام پسرک در نجات دادن پدر از جوخه اعدام و شيون و زاري او در پي در خون غلتيدن پدر، از نماهاي ماندگار فيلم است که مي تواند بار و ارزش روان تحليلي (روانکاوانه) فراوان و سرشاري در فرآيند روان درماني تحليلي مراجعاني داشته باشد که دچار چالش، کشمکش و ستيز برآمده از تعارضات پايدار اديپي با پدر بوده و هستند.

نمايي که در آن پدر يکباره پوست کندن خرگوش را با تيغ به پسر آموزش مي دهد و نيز نمايي که پسرک مي کوشد براي رهانيدن اسب دوست داشتني و وفادارش از درد جانکاه خرد شدن ساق پا، گلوله يي به پيشاني اسب شليک کند و زاري امانش نمي دهد، از ديگر داشته ها و درونمايه هاي سرشار و ارزشمند فيلم هستند.

اما همين پسر که توان کشتن پرنده و پوست کندن خرگوش را ندارد، بالاخره در پي فاش شدن راز عموي خيانتکار و ميهن فروش، او را با شليک گلوله مي کشد تا خلبان انگليسي به ياري خواهرش بگريزد و بار ديگر به جبهه جنگ با دشمن مشترک بازگردد.

فيلم «زمستان اورلوگز» همچون فيلم هاي «فهرست شيندلر»، «کتاب سياه»، «پيانيست»، «پسري با پيژامه راه راه»، «زندگي زيباست» و مانند آن از اين توان برخوردار است که درست همانند کتاب «انسان در جست وجوي معنا» دکتر «ويکتور فرانکل» به مراجعان درمانده و بي اميد قوت قلب و روحيه دهد که آنها تيره روزترين و نگونبخت ترين آفريده هاي پروردگار در گيتي نبوده و نخواهند بود و بسياري درد و رنج هاي سنگين تر و طاقت فرساتر از آنان داشته اند، اما با اراده و پشتکار کامياب شده اند تا بر اين مشکلات به نظر بي پايان چيره شوند. روان درمانگر مي تواند بيمار را تشويق کند تا همانند شخصيت پسرک فيلم با مشکلات رنج آور زندگي به چالش و رويارويي بپردازد و جرات و جسارت چيره شدن بر آنها در واپسين گام را همواره به ياد داشته باشد.

«کاتين»

فيلم «کاتين» اثر تکان دهنده و فراموش ناشدني «آندرژا واژدي» که بر پايه رمان «پس از مرگ» «آندري مولارزيک» ساخته شده است نيز همچون فيلم هاي «زمستان اورلوگز» و «کتاب سياه» به رويارويي راستي با ناراستي مي پردازد و نشان مي دهد ابر تيره نيرنگ و دروغ، آن اندازه ديرپا و ماندگار نيست که همواره خورشيد راستي و درستي را بپوشاند. فيلم «کاتين» به جنايت واقعي کشتار دسته جمعي 20 هزار افسر جزء و ارشد و حتي ژنرال هاي اسيرشده ارتش لهستان از سوي ارتش سرخ روسيه شوروي در سال 1940 در جنگل اشغالي کاتين لهستان مي پردازد.

آنچه در نخستين ماه هاي جنگ جهاني دوم و نيز در واپسين ماه هاي آن بر سر مردم لهستان به ويژه «ورشو» رفت، از تيره ترين تراژدي هاي تاريخ است. شوروي (روسيه) استالينيستي با کشتار ناجوانمردانه افسران و سرداران بي گناه و دربند ارتش لهستان ماه هاي آغازين جنگ لهستان را منکوب کرد و سپس در واپسين ماه هاي جنگ جهاني دوم، به رغم کلي وعده و اميد، نهضت مقاومت ملي مردم ورشو را بدون مهمات و تسليحات در برابر نيروهاي ارتش و سپاه اس اس پيشوا تنها گذاشت تا همه دلاوران ميهن دسته جمعي کشته شوند.

«استالين» که در وحشيگري و چپاول و کشتار دست «هيتلر» را از پشت بسته بود، با اين دو راهبرد ناجوانمردانه، لهستان را از رادمردان دلاور و ميهن پرست تهي ساخت تا ساده و آسان در پي به عقب راندن نيروهاي ارتش و سپاه اس اس آلمان نازي بتواند اين موقعيت استراتژيک و ژئوپولتيک را فرو بلعيده و براي هميشه (بدون وجود هيچ گونه اعتراض و مقاومت مسلحانه زيرزميني و حتي مدني) از آن خود کند.

فيلم آشکارا نشان مي دهد چگونه سامانه اطلاعاتي - امنيتي حزب کمونيست شوروي با ياري خودفروختگان حزب کمونيست لهستان اشغالي، چندين دهه کوشش داشتند تا به مردم بقبولانند که اين کشتار جنايتکارانه، نه از سوي نيروهاي امنيتي ارتش سرخ روسيه شوروي در سال 1940، که به دست سپاه اس اس آلمان در 1943 انجام شده است. شکستن سنگ قبرهايي که تاريخ 1940 را حک شده بر خود داشتند، کوچک ترين راهکار آنان بوده است. با فروپاشي رژيم کمونيستي شوروي و خودفروشان وابسته به آن در لهستان، خورشيد حقيقت از پس ابرهاي گذرا برون آمد و راستي بر ناراستي چيره و فراگير شد. هر چند دهه ها پيش از آن هم، مردمان لهستان برون از خانه و کنج آشيانه، حقيقت را زير لب زمزمه کرده و يادآور مي شدند. نماهاي مربوط به کشتار بي رحمانه و ناانساني افسران و سرداران دربند، آينه درخشان و فراموش ناشدني از خوي وحشي آدمي است.

*روانپزشک و درمانگر مشکلات جنسي زناشويي و خانوادگي