گيتي اسدي*

طي دو دهه گذشته، افسردگي کودکان مورد توجه فزاينده يي قرار گرفته است. طبق برآورد هاي صورت گرفته، 5/2 تا 4 درصد از کودکان به لحاظ باليني افسرده هستند و اين نکته که متوسط اختلال افسردگي کودکان و نوجوانان 7 الي 9 ماه است، بسيار اهميت دارد چرا که ممکن است افسردگي يک کودک در تمام طول سال تحصيلي بهبود نيابد و در يادگيري وي ايجاد اختلال کند. به طور کلي علائم هيجاني افسردگي در کودکان به صورت غمگيني، کناره گيري يا انزواي اجتماعي، شکايت هاي جسماني، کم اشتهايي يا پراشتهايي، بي اختياري ادرار يا بي اختياري مدفوع، بي ميلي براي رفتن به مدرسه و کاهش عملکرد مدرسه بروز مي يابد. در مورد علل افسردگي مي توان گفت گاه ممکن است علت افسردگي به سادگي شناسايي شود، مثلاً هنگامي که والدين يک کودک طلاق مي گيرند. يا ممکن است علت، کمتر آشکار باشد و تشخيص آن نيز دشوار باشد. ممکن است افسردگي برخي کودکان واکنش به يک عامل استرس زاي خاص نباشد بلکه افسردگي مزمن باشد که اين افسردگي مي تواند يک سال به طول انجامد. در اينجا آنچه بسيار حائز اهميت است، اين است که افسردگي مي تواند تاثير بسزايي بر نارسايي هاي يادگيري و عملکرد تحصيلي کودک داشته باشد و اغلب کودکان افسرده دوره هاي افت تحصيلي را تجربه مي کنند. از سوي ديگر، نارسايي ها و اختلالات يادگيري که شامل نارسايي در زبان شفاهي، نارسايي در خواندن، نارسايي در نوشتن و نارسايي در رياضي است نيز مي تواند پيشرفت تحصيلي دانش آموزان را تحت تاثير قرار دهد و منجر به اختلال هيجاني چون افسردگي در دانش آموز شود. امروزه بسياري از پژوهشگران دريافته اند که دانش آموزان مبتلا به نارسايي هاي يادگيري در مقايسه با همکلاسي هاي خود، افسردگي بيشتري را تجربه مي کنند. طبق تحقيقات به عمل آمده، کودکاني که براي درمان افسردگي به مراکز سلامت رواني ارجاع مي شوند، به طور مشابهي در مقايسه با ساير کودکان بدون افسردگي، داراي ميزان بالاتري از ناتواني هاي يادگيري هستند. در مورد علل وجود افسردگي در دانش آموزان مبتلا به ناتواني هاي يادگيري مي توان گفت زماني که اين دانش آموزان قادر نيستند شکست هاي ناشي از نارسايي هاي يادگيري خود را تحمل کنند يا با اين نارسايي ها سازگاري پيدا کنند، احساس درماندگي و نااميدي مي کنند مثلاً دانش آموزي که اطرافيان، وي را «تنبل» يا «کودن» مي خوانند، نهايتاً ممکن است به خودانزجاري برسد و همين امر باعث افسردگي در وي شود. علاوه بر اين، ديدگاه ديگران به کودک مبتلا به ناتواني يادگيري نيز مي تواند بر شدت احساس شرمندگي و در نتيجه افسردگي دانش آموز بيفزايد. گاه ممکن است آموزگاران و همچنين مشاوران حمايتي با دانش آموز مبتلا به نارسايي يادگيري به گونه يي صحبت کنند که حاکي از ناتواني او باشد يا گمان کنند نارسايي هاي کودک توانايي انجام فعاليت هاي کلاسي همانند همسالانش را به وي نمي دهد. اين گونه توجه منفي به نقاط ضعف دانش آموز مي تواند بر ديدگاه ساير همکلاسي ها نيز اثر بگذارد که به نوبه خود منجر به انزوا يا طرد شدن بيشتر دانش آموز ناتوان مي شود. به طور کلي دريافت خدمات خارج از کلاس به علت نارسايي هاي يادگيري، برچسب خوردن و شناسايي شدن به عنوان دانش آموزي متفاوت، از جمله عواملي هستند که احساس افسردگي و انزواي دانش آموز را افزايش مي دهند. همچنين نوع نارسايي يادگيري نيز بر احتمال افسردگي تاثير دارد. براي نمونه ممکن است نارسايي هاي اساسي زبان در ارتباط هاي اجتماعي مداخله کند که اين امر مشکلاتي را در مهارت هاي اجتماعي موجب شده و اعتماد به نفس دانش آموز را به همراه خواهد داشت. اذيت و آزار همکلاسي ها از ويژگي هاي طبيعي دوران کودکي است.

داشتن يک تفاوت بارز با ساير کودکان مانند يک نارسايي يادگيري خود مي تواند زمينه دائمي آزار و اذيت و تمسخر همکلاسي هايش را فراهم کند. روي هم رفته افسردگي نه تنها يک حالت عاطفي هيجاني مربوط به احساس غمگيني، ناکامي و کمبود انرژي است بلکه يک حالت شناختي است که الگوهاي فکري آن به تداوم افسردگي مي انجامد. به عنوان مثال احساس نااميدي دانش آموز توسط افکاري همچون «هيچ کس مرا دوست ندارد» يا «من هرگز دوستي نخواهم داشت» تداوم مي يابد. در نتيجه دانش آموز ممکن است از بقيه کناره گيري کند که اين امر حالت انزواي وي را شدت مي بخشد. گاه اين احتمال وجود دارد که دانش آموز ناتوان در يادگيري در مورد خود استدلال نادرست به کار برد و مثلاً نتيجه گيري کند که «کودن» است، در نتيجه دست از تلاش برداشته و نمرات پاييني دريافت مي کند که اين امر به خودي خود ديدگاه دانش آموز ناتوان را تاييد مي کند و موجب افسردگي بيشتر در وي مي شود. به طور کلي اغلب کودکان افسرده يي که دچار نارسايي يادگيري نيز هستند، در زمينه تحصيلي ادراک پاييني از خود دارند که همين ادراک ضعيف از خود پيشرفت تحصيلي آنان را کاهش مي دهد. دانش آموزان افسرده مبتلا به نارسايي هاي يادگيري معمولاً بر پيشرفت هاي خود تمرکز نمي کنند يا خودشان را بر آنچه به درستي انجام مي دهند (تکاليف درسي) تشويق نمي کنند که اين موضوع نتيجتاً باعث مي شود دانش آموز داراي نارسايي يادگيري از توانايي هاي خود نااميد شود.

*کارشناس ارشد روان سنجي

رئيس انجمن سرطان ايران با اشاره به رشد فزاينده سرطان در کشور طي دو دهه آينده از مسوولان وزارت بهداشت خواست با تنظيم استراتژي مقابله با سرطان از هم اکنون براي مقابله با اين بيماري برنامه ريزي کنند. دکتر «عبدالله فضلعلي زاده» که به مناسبت برپايي «پنجمين همايش انجمن سرطان ايران» سخن مي گفت، با اعلام اين خبر افزود؛ «ما براي برنامه ريزي صحيح به داشتن آمار دقيقي از ابتلا به انواع سرطان ها در کشور نيازمنديم و براي رفع اين معضل، وجود يک مرکز ملي براي جمع آوري و تجزيه و تحليل انواع آمار سرطان ها به شدت احساس مي شود.» وي يادآور شد؛ «در حال حاضر تنها 300 آنکولوژيست (متخصص درمان سرطان) در کشور مشغول به فعاليت اند که براساس استانداردهاي موجود بايد اين رقم به 600 نفر افزايش يابد.» به گفته رئيس انجمن سرطان ايران با توجه به ريزش اين افراد طي سال هاي آتي بر اثر بازنشستگي، کهولت سن و ... از يک سو و از سوي ديگر افزايش تعداد بيماران سرطاني، نيازمند تربيت نيروي انساني بيشتري در اين زمينه و نيز ايجاد و تجهيز مراکز درمان سرطان هستيم. وي تصريح کرد؛ «طبق آمارهاي موجود، تعداد بيماران سرطاني از 11 ميليون و 800 نفر در سال 2005 با 55 درصد رشد به تعداد 18 ميليون و 200 هزار نفر در سال 2020 خواهد رسيد.» به گفته دکتر «فضلعلي زاده» تعداد ويزيت آنکولوژيست ها از 38 ميليون بيمار در سال 2005 به 57 ميليون در سال 2020 مي رسد. وي با تاکيد بر اينکه مراجعات زودهنگام به پزشک و اجراي برنامه هاي دقيق درماني، شانس رهايي از بيماري و ادامه زندگي عادي را براي بسياري از بيماران افزايش مي دهد، بر گسترش اطلاع رساني در اين حوزه تاکيد کرد. «پنجمين همايش سالانه انجمن سرطان ايران» از روز سه شنبه (28 مهرماه) در مرکز همايش هاي رازي تهران کار خود را آغاز کرده و امروز (30 مهرماه) به کار خود پايان مي دهد. به گفته دکتر «فضلعلي زاده» اين همايش همگام با اهداف انجمن سرطان ايران که افزايش آگاهي عموم و بهبود روش هاي صحيح زندگي سالم براي جلوگيري از پيش زمينه هاي ابتلا به سرطان در جامعه است، برپا شده است.

کاهش سن ابتلا به سرطان پستان

سرطان پستان اولين و شايع ترين سرطان زنان بعد از سرطان پوست در کشور است و سن ابتلا به اين بيماري در ميان زنان ايراني 5 تا 10 سال کمتر از ديگر کشورهاست. دکتر «محمدرضا مير» که به مناسبت برپايي «پنجمين همايش انجمن سرطان ايران» سخن مي گفت، با اعلام اين خبر افزود؛ «هنوز دلايل پايين بودن سن ابتلا به سرطان پستان در ميان زنان ايراني به درستي مشخص نيست و مهم ترين مسووليت پژوهشگران ايران، پژوهش روي دلايل پايين آمدن سن ابتلا به سرطان پستان در کشور است.» وي همچنين از ضرورت ثبت دقيق سرطان به منظور انجام تحقيقات پژوهشي نام برد و گفت؛ «حداکثر شيوع سن ابتلا به سرطان پستان در ديگر کشورها از نيمه هاي دهه 50 زندگي افراد آغاز مي شود. اين در حالي است که شايع ترين سن ابتلا به سرطان پستان در ايران 40 تا 50سالگي است.» دکتر «مير» از پريود زودرس، يائسگي ديرهنگام، اولين زايمان پس از 35سالگي ، نازايي، سابقه فاميلي درجه يک و عوامل تغذيه يي به عنوان عوامل خطرسازي نام برد که در ابتلاي فرد به سرطان پستان نقش مهمي را ايفا مي کند. وي در ادامه گفت؛ «سرطان در تمام دنيا از جمله در کشور ما در حال شيوعغافزايشف است که يکي از مهم ترين دلايل آن افزايش سن بقا است.»

به گفته دبير «پنجمين کنگره انجمن سرطان ايران» سرطان هاي دستگاه گوارش از جمله مري پس از دهه 50 زندگي شيوع مي يابد و در دهه 60 تا 70 زندگي به حداکثر مي رسد. وي در ادامه گفت؛ «به دليل افزايش آگاهي در سطح جامعه و مراجعه داوطلبانه افراد در مراحل غيرپيشرفته سرطان مي توان با درمان هاي ساده و در مواردي جراحي هاي کوچک بدون آنکه فرد دچار نقص عضو شود، نسبت به درمان اين افراد اقدام شود.»

دکتر «مير» با اشاره به برپايي «پنجمين همايش انجمن سرطان ايران» اظهار داشت؛ «در اين همايش دستاوردهاي محققان داخل و خارج کشور در زمينه درمان انواع سرطان ها به متخصصان ارائه شد.» وي در پايان اظهار داشت؛ «هدف از برپايي پنجمين همايش سالانه انجمن سرطان ايران ارائه جديدترين دستاوردها در زمينه درمان اين بيماري در کشور و آشنايي متخصصان اين رشته با تازه هاي تشخيص و درمان سرطان است.»

دکتر ياشيل احدي مقدم* - www.doctoryashil.com

خوانندگان محترم مي توانند پرسش هاي خود را با ذکر سن، محل سکونت و شرح مختصري از مشکل و هر موضوعي که در يافتن علت کمک کند، مطرح سازند تا پاسخ داده شود. براي طرح پرسش هاي خود مي توانيد با آدرس info@doctoryashil.com مکاتبه کنيد.

---

-دختري 26 ساله هستم. شش روز پيش دندان آسياب کوچک در فک پايينم را کشيدم. اين دندان پشت دو دندان ديگر درآمده بود. الان با گذشت چند روز هنوز درد دارم و دندان چسبيده به آن خيلي حساس شده و با ضربه کم، درد تيرکشنده دارد. علتش چيست؟

درد بعد از کشيدن دندان تا چند روز طبيعي است. بايد با رسيدگي و رعايت مسائلي که دندانپزشک تان توصيه کرده و استفاده از داروهاي مسکن تجويز شده، درد را کنترل کنيد (رعايت نکات پس از کشيدن دندان را در يادداشت هاي قبلي توضيح داده ام). در مورد حساسيت دندان چسبيده به دندان کشيده، احتمال مي دهم که به دليل ايجاد حفره خالي در جاي دندان کشيده شده، ريشه دندان هاي کناري اندکي در معرض هوا قرار گرفته است که با بسته شدن جاي دندان کشيده شده، حساسيت نيز برطرف خواهد شد. مي توانيد در اين مدت از خميردندان هاي ضدحساسيت استفاده کنيد.

-خواهش مي کنم يک خميردندان خوب براي سفيد کردن دندان ها به من معرفي کنيد.

خميردندان هاي استاندارد موجود در بازار مناسب هستند. براي سفيد شدن دندان تان مي توانيد از خميردندان هاي با برندهاي معتبر که اين شاخصه در آنها ذکر شده است، استفاده کنيد. توجه کنيد که نحوه مسواک زدن و مرتب مسواک زدن خيلي بيشتر از مارک خميردندان به سفيدي دندان کمک مي کند. از خميردندان هاي ناشناس و غيراستاندارد که مثلاً عکس سيگار روي آن کشيده يعني براي افراد سيگاري است يا روي آن نوشته با ماده سفيدکننده قوي، اگر ناشناس و غيراستاندارد هستند، استفاده نکنيد. اصولاً استفاده از خميردندان هاي داراي سفيدکننده قوي يا خميردندان هاي خاص، بايد با هماهنگي دندانپزشک انجام شود.

-در سمت چپ بالا سه دندان پشت سر هم را از دست داده ام. يعني چند سال پيش اين دندان ها را کشيدم و بعد از آن به خاطر اينکه از اولين باري که به دندانپزشکي مراجعه کردم خاطره خيلي بدي دارم، ديگر مراجعه نکردم و اين بي دنداني هم در صورت و هم در خنديدن من خيلي تاثير بدي گذاشته است. آيا امکان دارد بدون اينکه ايمپلنت کنم، کاري انجام داد؟

احتمال اينکه بتوان با بريج سه دندان شما را درست کرد، وجود دارد. البته نظر و تشخيص قطعي، با معاينه و عکس راديولوژي امکان پذير است. در اين روش، با اتکا به دو دندان کناري سالم سه دندان افتاده، مي توان کارهايي کرد. به عبارتي، مجموع اندازه ريشه دندان هاي پايه، بايد به اندازه ريشه دندان هاي از دست رفته مقاومت داشته باشد. در افرادي که مشکل تحليل لثه دارند يا دندان پايه عصب کشي شده باشد، تکيه گاه هاي مناسبي براي بريج هاي طولاني نخواهد بود و بريج هاي مناسبي نخواهند بود. البته تحت شرايط خاصي با تشخيص دندانپزشک، امکان استفاده از بريج هاي اينچنيني وجود خواهد داشت. همه احتمالات بالا مشروط بر اين است که در هر دو طرف دندان هاي کشيده شده، دندان با شرايط مناسب وجود داشته باشد و اگر سه دندان کشيده شما، سه دندان انتهايي شما باشد، امکان استفاده از روش بريج بدون استفاده از ايمپلنت وجود نخواهد داشت. روش ديگري که در اين حالت به کار مي رود، استفاده از پلاک پارسيل است.

-چند سال است که وقتي به دندانپزشکي مراجعه مي کنم با وجود زدن دو آمپول باز هم سًر (بي حس) نمي شود. در ضمن بنده يک عدد قرص سيتالوپرام 20 ميلي گرم هم مصرف مي کنم و قبلاً اين مشکل را نداشته ام.

به تجربه ديده ام بيماراني که از مواد مخدر مانند ترياک و ... استفاده مي کنند به اختلالاتي در روند بي حس شدن دندان ها برخورده اند. اما بعيد مي دانم استفاده از قرص سيتالوپرام با دوز پايين، آنچنان تاثيري از خود بر جاي بگذارد. امکان حصول بي حسي با استفاده از آمپول هاي بيشتر وجود دارد و به هر حال در انجام درمان دندانپزشکي، دندانپزشک دندان شما را بي حس خواهد کرد. اما اگر مي بينيد که به رغم استفاده از دوز مجاز مواد بي حس کننده، دندان تان بي حس نمي شود، با پزشک تجويزکننده قرص ضدافسردگي تان در مورد اثرات اين دارو با توجه به سابقه پزشکي تان مشورت کنيد. موضوع مهم ديگر نيز تاثيرات تلقيني و رواني در بيماران است که ترس از بي حس نشدن، عاملي در جهت جلوگيري از احساس مناسب و آسودگي در زمان انجام درمان دندانپزشکي است. در برخي از بيمارانم ديده ام که علائم بي حسي کامل دندان مشاهده مي شود، اما بيمار به صداي دستگاه ها و ... واکنش نشان مي دهد و ابراز درد مي کند. در صورتي که اگر سوزن يا فايل و ... را دور از ديد او به داخل کانال يا دندان فرو کنم، هيچ واکنشي حاکي از دردناکي ندارد،

*جراح، دندانپزشک

دکتر بهنام اوحدي* - www.iranbod.com

سودي که بر پايه روان درماني شناختي -رفتاري از فيلم «دفترچه سياه» مي توان جست، درست همانند بهره يي است که مي توان از فيلم هاي «بر باد رفته»، «اشک ها و لبخندها» و «پرسپوليس» برد. از همه اين فيلم ها مي توان در شناساندن نقش و جايگاه ويژه «کوشش» و «پشتکار» در زندگي و لزوم جدي گرفتن عنصر «اختيار» از سوي مراجع در رخدادهاي ناگوار فردي، اجتماعي، ملي و بين المللي سودي فراوان و بي همتا برد. فيلم به هوشمندي هاي شبانه روزي دختري مي پردازد که بي هيچ گناه، همه خانواده، بستگان و دوستان و آشنايانش از سوي نيروهاي وجدان گريز اس اس در جريان جنگ جهاني دوم کشته مي شوند و او تک و تنها زنده مي ماند تا به ياري «هوش» و «پشتکار» خودش، نه تنها از دام ها و مهلکه ها رهايي يابد، بلکه ديگران را نيز نجات دهد. فيلم به ويژه براي دختران هرگز ازدواج نکرده و زنان جوان بيوه و مطلقه که بايد بار زندگي شان را تک و تنها و بدون پشتيبان طي سال ها و دهه ها به دوش بکشند، بسيار آموزنده و انگيزه دهنده است. اينان به خوبي و در چارچوب روان درماني شناختي -رفتاري مي توانند يک رشته الگوهاي احساسي، انديشه يي و رفتاري با فيلم برقرار ساخته و با اين الگوها همذات پنداري کرده يا از آنها الهام گيرند و به برطرف شدن مشکلات شان طي زندگي نه چندان آسان پيش رويشان، در پرتو «هوشمندي»، «فرصت شناسي» و «پشتکار» اميدوار شوند. بر اين بنياد، فيلم هاي بالا مي توانند به ويژه براي رفتاردرماني شناختي بيماران دچار اختلال و مراجعان داراي ويژگي هاي پررنگ شخصيت هاي کلاستر C -به ويژه شخصيت هاي «وابسته - منفعل» (ديپندنت) و «پرهيزگرا- مردم گريز» (اوويدنت) - و شخصيت هاي «افسرده - منتقد» (دپرسيو)، «پرخاشگر - منفعل» (پسيو -اگرسيو)، «نمايشگر» (هيستريونيک) و «مرزي -آشوبناک» (بوردرلاين) سودمند و اثرگذار واقع شوند.

کازابلانکا

از فيلم دوست داشتني و هرگز فراموش ناشدني «کازابلانکا» افزون بر نشان دادن نقش و جايگاه «واقعيت پذيري»، «سازگاري»، «هوشمندي» و «پشتکار» در زندگي روزمره، سودي ديگر هم مي توان درست همانند «بر باد رفته» و «دايي جان ناپلئون» جست که همانا شناساندن لزوم جدي گرفتن «اعتماد به نفس، قاطعيت و جرات مندي جنسي -زناشويي» براي مردان است. کوشش در همانندسازي با نگاه ها، ژست ها و کردارهاي «ريک»، «رت باتلر» و «اسدالله ميرزا»، به ويژه مي تواند براي مردان نرم، ظريف و لطيف برخوردار از چيرگي اجزاي «آنيمايي» بر عناصر «آنيموسي»، مردان درگير ترس و هراس (فوبيا) و وسواس هاي فکري و رفتاري جنسي -زناشويي (وسواس نخست نسل سوخته اين روزهاي ما)، و مردان دچار اختلال و ويژگي هاي پررنگ شخصيت هاي کلاستر A و C، به ويژه «پرهيزگرا- مردم گريز»، «وابسته - منفعل» (ديپندنت)، «منضبط- قانون مدار» (وسواسي - جبري)، «درخودمانده - تنهايي گزين» (اسکيزوئيد) و همچنين «افسرده - منتقد» (دپرسيو) و «پرخاشگر - منفعل» (پسيو - اگرسيو) و نيز مردان مختل رشد يافته در سامانه آموزشي - پرورشي و تربيتي سخت گيرانه و متعصب نسبت به موضوعات جنسي - زناشويي، اثربخشي و دگرگون سازي بي همتا و سرنوشت ساز داشته باشد.

عامل همليگ

از اين فيلم درست همانند فيلم هاي «نبرد بريتانيا»، «نبرد اکيناوا»، «پلي در دوردست»، «گرگ هاي دريا»، «توپ هاي ناواران»، «قلعه عقاب ها»، «خيابان هانوفر»، «معجزه در سنت آنا»، «نجات سرباز رايان»، «رمز (باد) گويان»، «ما سرباز بوديم»، «پرچم هاي پدران مان»، «نامه هايي از ايووجيما»، «شيرهاي جوان»، «ميهن پرست» (پاتريوت)، «سقوط هيتلر»، «پسران پرواز»، «بارون سرخ»، «ديده بان»، «پرنده مهاجر» و بسياري ديگر از فيلم هاي تاريخ سينماي جنگي واقع نگر جهان مي توان به خوبي براي نشان دادن و آموختن لزوم پايبندي به ميهن دوستي و منافع ملي و فداکاري، ازخودگذشتگي، آزادگي و دلاوري براي سرافرازي ميهن سود جست. چنين کاربردي به ويژه در کشورهايي که دچار و گرفتار همه گيري (اپيدمي) «بحران هويت» و دستاورد و برآمد طبيعي آن يعني «اختلال شخصيت مرزي - آشوبناک» (بوردرلاين) با نماهايي همچون «ويرانگري» (ونداليسم)، «بخل، کينه توزي و ستيزه جويي»، «پندارها و کردارهاي جامعه ستيزانه و خودشيفته وار» هستند، مي تواند بسيار سرنوشت ساز باشد.

آمين

اين ساخته به يادماندني «کوستا گاوراس»، به راستي در نشان دادن لزوم جدي گرفتن «آزادگي»، «راست مداري» و «نداي وجدان» در پرتو «معنويت» بسيار ارزشمند و بي همتاست. فيلم به ماجراي واقعي شيميدان مسيحيت مدار و افسر ارشد مذهبي سپاه ويژه نيروي اس اس رايش سوم مي پردازد که وظيفه انساني و الهي خود را در افشاي جنايت هاي دهشتناک ضدبشري سرداران و افسران نظام ديکتاتوري هيتلري نزد کليسا و واتيکان مي بيند و در اين راه معنويت مدارانه، همه وعده هاي آنچناني قدرت و ثروت مآبانه مادي و دنيوي پيش رويش را ناديده مي گيرد. لزوم «پاسخگو بودن به وجدان و پروردگار» آموزه مهم، بي همتا و سرنوشت ساز اين فيلم، به ويژه براي جوامع دچار و گرفتار همه گيري (اپيدمي) «بحران هويت» و رقابت شرافت گريزانه در «گرداب شهوت قدرت و ثروت» است.

*روانپزشک و درمانگر مشکلات جنسي زناشويي و خانوادگي