دکتر ياشيل احدي مقدم* / www.doctoryashil.com

چون فرد مبتلا به بوي بد دهان خيلي زود به آن عادت مي کند، چه بسا نتواند بوي بد دهان خودش را تشخيص دهد. يعني اينکه خودمان احساس بوي بد در دهان نکنيم، دليل نمي شود که دهانمان بوي بد نمي دهد. البته به خاطر رعايت رسم عيب پوشي و خطابخشي، دوستان و اطرافيان معمولاً از بيان چنين ايرادهايي خودداري مي کنند. از نزديکان تان بخواهيد که اين عيب ها را به شما گوشزد کنند.

---

بوي بد دهان به تنهايي يک بيماري نيست بلکه علامت بيماري هاي مختلف است. در برخي موارد، بر اثر عوامل خاصي، بوي دهان به طور موقت و ناشي از علتي در اشخاص ايجاد مي شود و در صورت رفع علت، برطرف خواهد شد. بوي بد دهان مي تواند دلايل عمومي يا موضعي داشته باشد.

بوي دهان صبحگاهي؛ ناشي از کاهش جريان بزاق طي شب است. مسواک زدن قبل از خواب در کاهش بوي دهان صبحگاهي تاثير زيادي دارد. سعي کنيد پيش از صبحانه خوردن، زياد صحبت نکنيد و صورت تان را زياد به کسي نزديک نکنيد،

گرسنگي؛ بوي بد دهان در زمان گرسنگي با مسواک زدن هم از بين نمي رود. سعي کنيد زمان غذا خوردن خود را منظم کنيد يا در زمان گرسنگي قرار ملاقات ترتيب ندهيد.

خستگي و ضعف؛ در اين حالت بدن نمي تواند محصولات فرعي زائد را با سرعتي بيش از سرعت توليد آنها دفع کند و امکان بوي بد دهان هست. سعي کنيد آب فراوان بنوشيد و از آدامس هاي شوگرفري استفاده کنيد. در برخي موارد، وضعيت سلامتي يا دوره خاصي از زندگي باعث ايجاد بوي نامطبوع دهان مي شود.

دوران قاعدگي؛ دوران قاعدگي معمولاً بوي بد دهان را به دنبال دارد. در حاملگي، يائسگي و در بلوغ نيز به دليل تغييرات هورموني بوي بد دهان وجود دارد.

کهولت سن؛ در افراد مسن بوي بد دهان به سبب تغييرات متابوليک و ساير علل نظير کم آبي بدن ، کاهش مقاومت به عفونت، کاهش اشتها و... وجود دارد.

نقش تغذيه در بوي دهان

بايد در نظر داشته باشيم دهان بوي چيزي را مي دهد که مي خوريم، به عنوان مثال بوي غذاهايي مثل سير و پياز و... کاملاً واضح است. کساني که گوشت فراوان در غذاي خود مصرف مي کنند، دهانشان بوهاي بيشتري نسبت به کساني دارد که تغذيه گياهي بيشتري دارند.

همچنين مصرف رژيم پرچربي و غذاهايي که پروتئين زياد و مواد قندي کمي دارند باعث بدبوشدن دهان مي شوند. سيگار، نه تنها به خاطر بوي خود سيگار و توتون، بلکه به سبب ايجاد زبان مودار و کاهش جريان بزاق به بدبويي دهان کمک مي کند.

دلايل عمومي و عدم رعايت بهداشت دهان و دندان

بهداشت ضعيف دهان، انباشته شدن غذا در لابه لاي دندان ها و عفونت لثه (ژنژيويت)، باعث بدبويي دهان مي شود. بزاق انسان به طور طبيعي و مداوم، مخاط و دندان ها را مي شويد و ميزان رطوبت و نظافت آن را تنظيم مي کند. کساني که از دهان نفس مي کشند يا آب کم مي نوشند، دهانشان بوي بد مي گيرد.

بسياري افراد هنگام مسواک زدن از پاک کردن سطح زبان خود غافل مي شوند. تجمع مواد غذايي روي زبان يکي از عوامل بدبو شدن دهان است.

بيماري هايي که باعث ايجاد بوي بد دهان مي شود

- کساني که لوزه هاي بزرگ دارند، به دليل کم شدن جريان بزاق و خشک شدن دهان، دهانشان بوي بد مي گيرد.

- بيماري هاي سينوس و بيماري هاي حلق نيز از علل بوي بد دهان هستند.

- آبسه ريه بوي گنديده شبيه به بوي گوشت فاسد دارد که حتي گاهي اولين علامت بيماري است.

- سل ريوي در حالت پيشرفته و ساير بيماري هاي ريوي نظير برونشيت مزمن، باعث بدبويي دهان و بازدم ناشي از تنفس مي شود.

- در اختلالات گوارشي، زخم هاي معده ، يبوست و عفونت هاي روده يي نيز بوي بد دهان مشاهده مي شود.

- در ديابت بوي استون در هواي بازدم به مشام مي رسد.

- در نارسايي کليه بويي شبيه آمونياک و در سيروز کبدي بوي کيک گنديده به مشام مي رسد.

- کمبود ويتامين و هر بيماري که سبب تب شود نيز از علل بوي بد دهان است.

بوي بد دهان در اثر استفاده از بعضي داروها

- ايزوسوربايد مي تواند باعث بوي بد دهان شود.

- آنتي هيستامين ها، آمفتامين ها، آرامبخش ها، ديورتيک ها، فنوتيازين ها و داروهاي شبه آتروپين باعث کاهش توليد بزاق و کاهش شست وشوي خودبه خودي حفره دهان و ايجاد بوي بد دهان مي شود.

خلاصه مطالب

به طور کلي افراط در مصرف دخانيات، کهولت سن، يائسگي، بيماري هاي عمومي با تب بالا، اضطراب، کم آبي بدن، مصرف بيش از حد ادويه جات و غذاهاي گوشتي زياد، افراط در مصرف مواد چربي دار و عدم رعايت بهداشت دهان از علل ايجاد بوي بد دهان هستند.

چون اغلب بوهاي بد دهان به علت عوامل موضعي است، بنابراين حذف اين عوامل و اصلاح ناهنجاري هاي موجود در دهان اولين قدم درمان است. رعايت بهداشت دهان شامل مسواک زدن دندان ها، لثه، زبان و استفاده از نخ دندان در کاهش بوي بد دهان با منشاء دهاني بسيار موثر است. زبان يکي از جايگاه هاي اصلي ميکروب ها در دهان است و بايد به بهداشت زبان توجه کرد.

بيماراني که به سبب خشکي دهان (به دنبال مصرف دارو يا بيماري) بوي بد دهان دارند، مي توانند از آدامس هاي بدون شکر استفاده کنند.

بوي بد دهان ناشي از بيماري زماني از بين مي رود که بيماري درمان شود و بهداشت دهان رعايت شود. استفاده از دهان شويه ها علاوه بر موقت بودن اثر، ممکن است بيماري را نيز از ديد پزشک مخفي دارد.

خوردن ميوه هاي تازه و سبزيجات و رژيم غذايي غني از فيبر بهتر است. همين طور نوشيدن آب زياد در کاهش بوي بد دهان تاثير بسزايي دارد. زمان وعده هاي غذايي خود را منظم کنيد.

توجه؛ لطف کنيد هنگام مراجعه به دندانپزشکي، دندان هاي خود را مسواک بزنيد و از مصرف غذاهاي بودار مانند سير و پياز خودداري فرماييد.

*جراح، دندانپزشک

رابرت دبليو.لش / ترجمه؛ شريفه احمدي

سال هاست که استفاده از هورمون تراپي در زنان يائسه براي پيشگيري از پوکي استخوان تاکيد مي شود، در حالي که هيچ گونه اطلاع رساني دقيقي در مورد بيماري پوکي استخوان و شيوع رو به افزايش آن در مردان نشده است. مردان نيز همانند زنان مستعد ابتلا به پوکي استخوان هستند و در صورتي که تحرک کافي نداشته باشند و از يک رژيم غذايي مناسب استفاده نکنند، به زودي به اين بيماري گرفتار مي شوند.

---

بيش از دو ميليون مرد امريکايي به پوکي استخوان مبتلا هستند و نزديک به 12 ميليون نفر نيز در خطر ابتلا به اين بيماري قرار دارند. به نظر مي رسد پوکي استخوان در مردان مهم ترين بيماري آنها در زمان حاضر باشد. در حال حاضر اين بيماري تحت تشخيص، درمان و بررسي قرار دارد. اطلاعات جمع آوري شده به وسيله «انجمن پوکي استخوان در مردان» بيانگر آن است که تعداد مردان مبتلا به اين بيماري در حال افزايش است و در سال 2020 به مرز پنج ميليون نفر خواهد رسيد. بررسي هاي انجام شده نشان مي دهد نبود اطلاع رساني کافي باعث مي شود تنها سه درصد از مردان از درمان هاي لازم براي بيماري خود بهره مند شوند، درحالي که اين مقدار در زنان 42 درصد است.

به رغم تعداد رو به افزايش مردان مبتلا به اين بيماري، بيماري پوکي استخوان در مردان چندان مورد توجه قرار نگرفته است، چرا که هم پزشکان و هم بيماران بيشتر به بيماري هايي چون فشار خون، ديابت و مشکلات پروستات توجه دارند. بنابراين ممکن است تا زماني که هيچ شکستگي در بدن رخ ندهد، اين بيماري را تشخيص ندهند که در اين صورت تا آن زمان، براي بسياري از بيماران، کار از کار مي گذرد. آمارها نيز مويد اين وضعيت است، چرا که آمار مرگ ومير ناشي از شکستگي لگن در مردان (31 درصد) دو برابر زنان (17 درصد) است. لازم به يادآوري است که آمار گزارش شده به سن فرد نيز بستگي دارد؛ اين آمار در مردان زير 30 سال که بر اثر اسکي زمين خورده و لگن شان مي شکند، بسيار ناچيز است و براي مردان بالاي 95 سال که در حمام زمين مي خورند از مقدار گزارش شده کمي بيشتر است. از آنجا که مردان نسبت به زنان استخوان متراکم بيشتري دارند، نسبت به زنان کمتر به اين بيماري مبتلا مي شوند و حتي زمان ظهور بيماري در مردان 10 سال ديرتر از زنان است. وراثت، استعمال دخانيات، مصرف بيش از اندازه نوشيدني هاي الکلي، کمبود کلسيم، عدم تحرک بدني، درمان طولاني مدت با برخي داروهاي ويژه (مثلاً استروئيدهايي که براي درمان آسم و آرتروز استفاده مي شود) و ميزان کم تستوسترون موجود در خون از جمله عواملي است که ابتلا به پوکي استخوان را در مردان جلو مي اندازد. مردان هم همانند زنان اگر متوجه هرگونه تغييري در قد، طرز ايستادن يا درد شديد در ناحيه پشت خود شدند، بايد به سرعت به پوکي استخوان فکر کنند، بايد شکستگي هايي را که بدون افتادن يا ضربه ديدن ايجاد مي شود، نيز مورد توجه قرار دهند. اخبار مربوط به پوکي استخوان در مردان همگي بد نيست و اخبار خوبي نيز در اين رابطه وجود دارد. اخبار خوبي که در اين زمينه بايد به آنها اشاره کرد اين است که با رعايت عادت هاي بهداشتي صحيح مانند اصلاح رژيم غذايي، انجام ورزش و نگه داشتن وزن در حد طبيعي مي توان خطر از بين رفتن استخوان و شکستگي ها را کاهش داد. بسياري از مردان امريکايي روزانه به مقدار کافي کلسيم مصرف نمي کنند. بايد به اين افراد يادآور شد که روزانه به 1200 ميلي گرم کلسيم نياز دارند. ويتامين D نيز براي استحکام استخوان ها نياز است و مردان بايد روزانه 10 تا 20 ميکروگرم (400 تا 800 واحد بين المللي) مصرف کنند. درمان با bisphosphonateها (که ديده شده است باعث افزايش تراکم استخوان مي شود) بايد با تجويز پزشک و زير نظر وي انجام شود. پوکي استخوان در مردان رو به افزايش است، اما روش هايي وجود دارد که به شما کمک مي کند سالم بمانيد و استخوان هاي سالمي داشته باشيد. اگر شما هم فکر مي کنيد که در معرض خطر هستيد، حتماً اين موضوع را با پزشک خود درميان بگذاريد. خجالت نکشيد و مطمئن باشيد اين کار، کار مردانه يي است.

www.discovermagazine.com

دکتر بابک زماني*

اگرچه بسياري از مردم هر نوع فراموشي حتي در جوانان را «آلزايمر» مي خوانند، اما تمام طبيبان مي دانند که آلزايمر يک بيماري است؛ بيماري که فراموشي، فقط يکي از جنبه هاي آن است و علائم و نشانه هاي ديگري هم دارد. اما خود فراموشي بيماران مبتلا به آلزايمر نيز داراي خصوصياتي است؛ اولاً فراموشي است که توسط خود بيمار تجربه نمي شود. ثانياً فراموشي به معناي فراموش کردن آنچه پيشتر به خاطر سپرده شده نيست، بلکه در واقع نوعي ضعف پيش رونده در به خاطر سپردن مطالب اخير است. بسياري از همراهان بيماران در تعجب اند که اين چه «فراموشي» است که بيمار وقايع سال هاي دور را با دقت و وضوح به ياد مي آورد؛ خاطراتي که ديگر با خاطرات اخير دچار مزاحمتي نيستند. شايد کلمات در زباني نا آزموده در اين سوءتفاهم ها بي تاثير نباشد. وقتي «امنزي» به معناي اختلال در حافظه و به خاطرسپاري را به «فراموشي» ترجمه مي کنيم، حتي براي خود نيز سردرگمي و سوءتفاهم مي آفرينيم. اما قطع نظر از اين نکات مشترک، آلزايمر جلوه هاي متنوعي دارد؛

-گاه آلزايمر تجلي يک فاجعه است، زماني که فردي در سنين ميانه دچار آلزايمر مي شود؛ اين قديمي ترين شکل آلزايمر نيز هست. تا اواسط قرن بيستم آلزايمر فقط در کساني تشخيص داده مي شد که در سنين ميانه قرار داشتند و نامش «پرسنايل» بود. بيماري که خود «الويس آلزايمر» توضيح داده بود هم تنها 50 سال داشت. آن زمان آلزايمر يکي از نادرترين بيماري ها بود و البته يک فاجعه آشکار بود؛ اولاً به اين دليل که فردي را در بهترين سال هاي شکوفايي و باروري مبتلا مي کرد و ثانياً به اين دليل که به سرعت آشکار مي شد، به دليل اختلالي که خيلي سريع در فعاليت هاي روزمره اثر مي گذارد؛ همه به سرعت درمي يابند که با يک بيماري مغزي روبه رو هستند، اما در بيماري مثل دمانس فرونتوتامپورال ممکن است همه تا سال ها تصور کنند با يک بيماري روحي روبه رو هستند.

- گاه آلزايمر جلوه يي از تقدير است. تا اواسط قرن بيستم که چشم انداز پزشکان و مردم تغيير نکرده بود، آلزايمر دهه هاي آخر را سرنوشت محتوم سنين پيري مي دانستند. چنين آلزايمري ممکن است حتي علامت چنداني نداشته باشد. گاه ممکن است از شدت کاهش قواي عقلي در بيمار بسيار سالمندي که در منش و رفتار طبيعي به نظر مي رسد، متعجب شوي. در اين سنين گاه با خود مي انديشي که شايد آلزايمر يک درجه بسيار خفيف آن بيماري نباشد، آرام بخش خفيفي باشد براي گذران سال هايي که شايد بدون آلزايمر دردناک تر مي بودند. در اين سنين آلزايمر تنها نوعي سکوت و بي تفاوتي است و بيمار در سنيني است که شايد آنقدر زنده نماند تا فرم شديداً دردناک يا تحقيرآميز آن را تجربه کند، اما در ميانه اين دو نقطه متضاد طيفي از درجات و علائم بسيار متنوعي وجود دارد؛

-آلزايمر مي تواند ابتدا به شکل نوعي اختلال روانپزشکي خود را نشان دهد. بيمار ممکن است سوءظن داشته باشد يا حسادت کند يا ممکن است توهمات بينايي يا شنوايي داشته باشد. اگرچه شروع هر اختلال روانپزشکي در سنين بالا به نفع آلزايمر است، اما در بسياري از موارد اين علائم همان جنبه هاي منفي شخصيتي هستند که در نوجواني هم وجود داشتند، اما در ميانسالي عقل و اراده يي سالم از بروز آنها جلوگيري مي کرد. بيش از اين بايد گفت توهمات موجود در آلزايمر مثل بيماري هاي رواني يا برخي ديگر از دمانس ها نظير «لوي بادي» دمانس هاي شکل گرفته نيست، تنها جابه جا ديدن افراد و اشيا است.

- آلزايمر مي تواند ابتدا به صورت نوعي اختلال در تکلم شروع شود. ممکن است بيمار اسامي را از ياد ببرد و ابتدا فقط يک آنومي داشته باشد.

- ممکن است تا مدت ها اختلال در راه رفتن، ساير علائم را تحت الشعاع خود قرار دهد. در اينجا مساله اصلي افتراق پارکينسون و ان پي اچ است.

- ممکن است اولين علامت آلزايمر اختلالات فضايي - مکاني باشد. بيمار ممکن است راه خود را گم کند.

- ممکن است اولين علامت نوعي اختلال سطح هوشياري (کنفوزيون) همراه با بي قراري (دليريوم) به دنبال يک بيماري داخلي مثل پنوموني يا عفونت ادراري يا يک جراحي مثل کاتاراکت يا پروستات باشد. معمولاً قبل از اين حوادث نيز علائمي وجود داشت که چندان مورد توجه قرار نگرفت، اما از اين پس اگرچه آن بي قراري و دليريوم به تدريج رو به بهبودي مي گذارد، اما ديگر بيش از اين نمي توان نوعي اختلال حافظه را ناديده گرفت.

*متخصص مغز و اعصاب

دکتر بهنام اوحدي* / www.iranbod.com

آزخواهي و جاه جويي (پايداري و استواري بالا) پيوسته و همبسته اند. اين چهار سرشت را آدمي از ديرباز، بسته به اندازه، به نام ها و واژگاني ديگر شناخته است. ويژگي اصلي افراد داراي ويژگي هاي پررنگ و اختلال شخصيت افسرده-منتقد (دپرسيو)، برخورداري از درونمايه هاي پيوستار (طيف) اختلالات افسردگي در همه دوران عمر است.

برخي درمانگران در وجود چنين شخصيتي ابراز ترديد کرده اند و اين گونه افراد را دچار گونه يي افسردگي خفيف تا متوسط مزمن همچون اختلال کژخلقي (ديس تايمي) برمي شمرند. در برابر، بسياري از درمانگران بر وجود اين شخصيت پافشاري داشته و براين باورند که به دليل شباهت و نزديکي ويژگي ها و اختلال اين شخصيت خاص به ويژگي ها و اختلال شخصيت نظام مند-قانونمدار (وسواسي-جبري) جاي آن دارد که اين دو شخصيت را در کلاستري جداگانه (براي مثال کلاستر D) گذاشت. سند و گواه آنان در اين پافشاري شان، طولاني تر و در همين حال ژرف تر بودن دوره افسردگي مزمن آدميان دچار اختلال شخصيت افسرده- منتقد نسبت به افراد مبتلا به اختلال کژخلقي است. خطاهاي فکري، انديشه هاي خودکار (اتوماتيک) منفي، باورهاي بنيادين و طرح واره هاي شناختي آدميان دچار ويژگي هاي پررنگ و اختلال شخصيت افسرده- منتقد بسيار فراتر، گسترده تر و ژرف تر از آن باشد که روانپزشک و روان درمانگر در اختلال کژخلقي با آن روبه رو است.

چنانچه تشبيه شخصيت آدمي به آتشدان لوکوموتيو را در پيش ذهن آوريم، مردمان داراي ويژگي هاي پررنگ و اختلال اين دو شخصيت کلاستر D، يعني وسواسي -جبري و افسرده -منتقد را مي توان برخوردار از آتشدان هايي نه به کوچکي شخصيت هاي پرهيزمدار-مردم گريز (اوويدنت) و وابسته (ديپندنت) و نه به سترگي شخصيت هاي کلاسترB - يعني خودشيفته (نارسيسيستيک)، مرزي -آشوبناک (بوردرلاين)، جامعه ستيز (آنتي سوشيال) و نمايشگر (هيستريونيک)- بلکه همچون شخصيت هاي کلاسترA ، يعني بدبين -سرنخ جو (پارانوئيد)، خرافه گرا -شگفت انگيز (اسکيزوتايپال) و درخودمانده -تنهايي گزين (اسکيزوئيد) و نيز شخصيت منفي گرا-لجباز (پرخاشگر-منفعل)، «متوسط» برشمرد.

اين افراد در همه يا بيشتر لحظه هاي زندگي خود، بدبين، بي لذت، مردد به خود، باوجدان، وظيفه شناس، موشکاف، منتقد و اصلاح گرا هستند. آنچه بيشتر پيدا و گاه پنهان، پيش چشم و ذهن ديگران مي نشيند، اين واقعيت است که اينان به شيوه يي مزمن ناشاد و ناخشنودند. شايد به همين دليل است که در کتاب هاي روانشناسي و مرجع هاي پزشکي (طب) کلاسيک گيتي، پيشتر اين شخصيت را شخصيت ماليخوليايي (ملانکوليک) برآمده از صفراي سياه نام نهاده اند. شيوع اين شخصيت در مرد و زن تقريباً به يک اندازه است. اين افراد بيشتر اوقات تنها، بي کس، جدي، عبوس، سلطه پذير و بدبين هستند و خود را دست کم مي گيرند. به زودي پشيمان مي شوند و احساس ناشايستگي (بي کفايتي) و نااميدي مي کنند. اينان اغلب در بيشتر و بلکه همه لحظه هاي زندگي خود، موشکاف و منتقد بوده و در جست وجوي کم و کاستي (عيب و نقص)هاي خود، ديگران، اجتماع و جهان مته به خشخاش مي گذارند. اين راهبرد بنيادين و رويکرد هميشگي آنها ممکن است برايشان مشکلاتي در برخورد با مراجع قدرت، به ويژه در نظام هاي حکومتي همه چيز (تماميت)خواه و اقتدارگرا (توتاليتر) و نيز رئيس و سرپرست، همکاران، دوستان و آشنايان پديد آورده و به طرد، بايکوت، از دست دادن کار، زنداني، تبعيد و کشته شدن فرد بينجامد. اينان به سبب نگرش اگزيستانسياليستيک و نهيليستيک مزمن شان، درست همچون انديشمند سترگ ميهن مان حکيم والامقام «عمرخيام نيشابوري»، همواره و در همه لحظه هاي زندگي کوتاه يا درازشان، بر اين باور بنيادين استوارند که «زندگي بازيچه يي بيش نيست» چنين نگرشي مي تواند يکي از سرچشمه هاي فداکاري، ازخودگذشتگي، بي باکي و دلاوري ايشان باشد.

آدميان داراي ويژگي هاي پررنگ و اختلال شخصيت افسرده -منتقد، همانند شخصيت هاي نظام مند-قانونمدار (وسواسي - جبري)، بيش از اندازه کمال گرا و زيادي باوجدان هستند. اينان همواره به کار مي انديشند و با شدت و حرارت فراوان، در برابر اجتماع، اکنون، آينده، ميهن و هم ميهن احساس مسووليت مي کنند. بنابراين آدميان داراي ويژگي هاي پررنگ و اختلال شخصيت افسرده - منتقد، درست همچون مردمان داراي ويژگي هاي پررنگ و اختلال شخصيت وسواسي -جبري، استخوان پشت (بک بون؛ ستون فقرات) اجتماع بوده و هستند؛ اين دو شخصيت، بيشترين نقش را در گردش کارهاي بخش دولتي و خصوصي در هر اجتماع بر دوش کشيده، اما در عين برخورداري از امکان سوءاستفاده از جايگاه اداري و ارتباط ها و اعتمادهاي اجتماعي، هرگز به وادي قدرت طلبي، ثروت اندوزي و زياده خواهي فرو نمي افتند. اينان نيز درست همچون شخصيت هاي وسواسي - جبري، حتي تا مرز و اندازه از دست رفتن زندگي زناشويي و خانوادگي شان، خود را وقف کار و اصلاح امور مي کنند. واقعيت هويدا اين است که دستاورد رنج شبانه روزي اينان، به ويژه در اجتماع هاي عقب مانده و رو به رشد، پيش و بيش از همه، نصيب آدميان برخوردار از ويژگي هاي پررنگ و اختلال شخصيت کلاستر B (برره) - به ترتيب جامعه ستيز (آنتي سوشيال)، خودشيفته (نارسيسيستيک)، مرزي -آشوبناک (بوردرلاين) و نمايشگر (هيستريونيک)- مي شود،

*روانپزشک و درمانگر مشکلات جنسي زناشويي و خانوادگي