دکتر ياشيل احدي مقدمہ

پس از خوردن غذا يک لايه ميکروبي «پلاک» روي سطوح دندان ها تشکيل مي شود. با گذشت زمان، ميکروب هاي موجود در اين لايه، مواد قندي را به اسيد تبديل مي کنند. اين اسيد ميناي دندان را به مرور حل کرده و پوسيدگي ايجاد مي شود که اغلب با تغيير رنگ همراه است. با ادامه پوسيدگي به داخل عاج، دندان به سرما و گرما و شيريني حساس مي شود. گاهي دردهاي کوتاه مدت و شديد ايجاد مي شود. در اين مراحل با ترميم دندان (پر کردن آن) مشکل به طور دائمي از بين خواهد رفت.

پر کردن؛ از دو نوع ماده براي پر کردن دندان استفاده مي شود. يکي از اين مواد آمالگام نام دارد که قديمي تر است. اين ماده استحکام بسيار بالايي در برابر فشار دارد و عمر آن نيز طولاني است. ولي رنگ تيره آن انجام کارهاي ترميمي در دندان هاي جلو را زشت مي کند. ماده ديگر کامپوزيت نام دارد که همرنگ دندان است. البته استحکام کششي بالايي دارد و اندکي گران تر از آمالگام است. بهترين کار آن است که مشکل دندان در همين مرحله حل شود.

اگر در مرحله پيشين درمان انجام نشود، در نهايت پوسيدگي به مغز دندان مي رسد. اين حالت معمولاً با دردهاي شبانه شديد، مداوم و خود به خود و حساسيت شديد به غذا و نوشيدني گرم همراه است که مي تواند با ايجاد تورم روي لثه يا صورت همراه باشد. (آبسه دنداني) در اين مرحله دندان نياز به عصب کشي (روت کانال) دارد.

عصب کشي؛ نياز به خارج کردن اعصاب و عروق از داخل ريشه هست. عصب کشي به تعداد کانال هاي هر دندان انجام مي گيرد. دندان هاي جلويي به طور معمول يک يا دو و دندان هاي عقبي سه يا چهار کانال دارند. دندان عصب کشي شده از لحاظ ظاهري تفاوتي با دندان زنده ندارد اما به مرور زمان دچار تغيير رنگ شده و احتمال شکستن ديواره پس از چند سال وجود دارد.

با تعويق درمان، مرگ کامل مغز دندان رخ خواهد داد. چنين دنداني به عنوان کانون عفونت در بدن محسوب مي شود که هر لحظه ممکن است باعث بروز مجدد عفونت شديد، تورم و آبسه حاد شود.

روکش؛ دنداني که نسج زيادي از آن در اثر پوسيدگي از بين رفته باشد ديگر نمي توان با پر کردن آن را نگه داشت، به ويژه اگر عصب کشي نيز شده باشد. در اين صورت با روکش پرسلن (چيني) به شکل دندان آن را بازسازي مي کنيم. روکش ها بسته به موقعيت قرارگيري دندان، سليقه و... انواع مختلفي از قبيل چيني قرار گرفته روي فلز (PFM) و تمام چيني (All Ceram) و... دارند. گاهي چون بافت زيادي از بين رفته، نياز به قرار دادن Post & Core و نصب روکش خواهد بود.

بريج؛ زماني که يک (يا چند) دندان کشيده شده باشد، مي توان با بريج (پل) زدن از دندان هاي کناري آن (آنها) را احيا کرد. اين روش در صورتي امکانپذير است که دندان هاي پايه در فاصله مناسب دندان هاي کشيده شده قرار گرفته باشند. قيمت مناسب اين روش نسبت به روش هاي ديگر کاشت دندان، از مزاياي آن است.

جراحي؛ جهت خارج کردن ريشه هاي باقي مانده در دهان يا خارج کردن دندان هاي نهفته نياز به جراحي هست که با شکافتن لثه، دندان يا ريشه دندان از استخوان فک جدا و لثه دوباره به هم دوخته مي شود.

کشيدن دندان؛ در حرفه دندانپزشکي، آخرين و بدترين راه به حساب مي آيد. (البته ممکن است لازم شود دنداني براي مرتب کردن دندان هاي ديگر کشيده شود يا گاهي در فک بيمار جايي براي رويش دندان عقل وجود ندارد و بايد کشيده شود که اين موارد جزء طرح درمان به حساب آمده و باعث تاسف نيستند.)

جرم گيري؛ چنانچه پلاک ميکروبي توسط مسواک و نخ دندان از سطح دندان ها پاک نشود، به لايه يي سخت به رنگ زرد يا قهوه يي تبديل مي شود که جرم دندان ناميده مي شود. جرم با مسواک پاک نمي شود. اگر اين جرم توسط دستگاه جرم گيري و توسط دندانپزشک از روي دندان ها تميز نشود، سبب بيماري لثه و تحليل لثه و استخوان فک مي شود. با گذشت زمان و به تدريج (بدون اينکه درد يا علائمي داشته باشد) دندان لق شده و خود به خود مي افتد يا بايد کشيده شود. پس با ديدن کوچک ترين التهاب و قرمزي يا خونريزي لثه بايد به دندانپزشک مراجعه کرد و به وسيله جرم گيري و شست و شو با دهان شويه، آن را کاهش داد. برخي تصور مي کنند جرم گيري به دندان ها آسيب مي رساند، اما حقيقت اين است که زماني که بيماري لثه و جرم وجود داشته باشد، انجام جرم گيري لازم است.

بروساژ؛ براي از بين بردن رنگدانه ها (Stain) روي دندان ناشي از سيگار يا چاي و... استفاده مي شود.

اورتودنسي؛ درمان اورتودنسي درمان پيچيده يي است که شامل حرکت دندان ها به وسيله سيم هاي مخصوص و رديف کردن آنها در فضاي فک است. دو روش اورتودنسي متحرک و ثابت بنا به مقتضاي سني و چگونگي رويش دندان مورد استفاده قرار مي گيرد. درمان اورتودنسي ثابت دو فک حدود دو تا سه سال طول مي کشد و نياز به مراجعه و رسيدگي مستمر و رعايت بسيار مناسب بهداشت دهان و دندان دارد.

ايمپلنت؛ روش جديدي است که دندان به وسيله يک پيچ که از طريق جراحي درون استخوان قرار مي گيرد در داخل دهان کاشته مي شود و روکش روي آن قرار مي گيرد. با اين روش مي توان در بيماراني که دندان هاي زيادي از دست داده اند، پايه هايي براي اجراي روش بريج ايجاد کرد. موفقيت روش ايمپلنت مستلزم دارا بودن استخوان کافي در محل و نداشتن مشکل تحليل استخوان فک است. به عبارت ديگر بيماراني که دندان هاي خود را بر اثر عوارض تحليل لثه و فک و لق شدن دندان از دست داده اند، شانس کاشت دندان به روش ايمپلنت را ندارند. روش ايمپلنت، تلفيقي از جراحي جهت کاشت پايه و پروتز براي روکش دندان است.

دندانپزشکي زيبايي؛ يکي از شاخه هايي که استقبال از آن به شدت رو به افزايش است و شامل روش هاي مختلفي براي زيباتر کردن لبخند، دندان و دهان است، روش هايي براي مرتب کردن دندان هاي نمايان و سفيد کردن رنگ کلي دندان ها و نصب تزيينات روي دندان است. روش هاي نويني براي شبيه کردن حالت دندان افراد به دندان هاي افراد معروف نيز ابداع شده است، البته طبقه بندي دقيق و مشخصي براي شاخه هاي مختلف دندانپزشکي نمي توان در نظر گرفت. براي نمونه ترميم هاي کامپوزيتي علاوه بر اينکه درمان ترميمي است، زيبايي نيز به حساب مي آيد.

لمينيت؛ در برخي موارد براي مرتب کردن و از بين بردن فاصله ميان دندان ها و رفع شکستگي و عيوب تقارن دندان از نوعي روکش نازک استفاده مي شود. همچنين با توجه به زمانبر بودن پروسه درمان و سختي هاي اورتودنسي، در برخي موارد از اين روش استفاده مي شود.

سفيد کردن؛ رنگ دندان را مي توان با استفاده از آب اکسيژنه و روش هاي خاص، اندکي روشن تر کرد.

کاشت نگين؛ مي توان قطعات طلا و جواهر و نگين را روي دندان نصب کرد. اگر تراش روي دندان انجام نگيرد و بهداشت دندان رعايت شود، انجام اين کار آسيبي به دندان نمي رساند.

پلاک پارسيل؛ در بيماراني که تعداد زيادي از دندان هاي خود را از دست داده اند، استفاده مي شود. همان طور که از نامش پيداست، بخشي از يک دست دندان کامل است. در شرايطي که بيمار دندان پايه براي بريج نداشته باشد و به دليل پزشکي يا تمايل شخصي از روش ايمپلنت استفاده نکند، اين روش برگزيده مي شود.

دست دندان؛ زماني که بيمار دندان هاي خود را از دست داده باشد، از دست دندان (دندان مصنوعي) استفاده مي کند که يکي از روش هاي قديمي و پرکاربرد است. براي عادت کردن به دندان هاي مصنوعي، بايد صبر داشت و مدام از دندان هاي مصنوعي استفاده کرد. بايد در نظر داشت که بدن انسان به طور طبيعي نسبت به اشياي خارجي از خود مقاومت نشان مي دهد.

ہجراح و دندانپزشک

دکتر بابک زمانيہ

مي گويم؛ «بفرماييد.»

مي گويد؛ «آقاي دکتر، بيمار ما توي منزله، نمي تونه راه بياد. اين عکس ها و همه مدارکش را آوردم شما ببينيد. چه کاري مي توانيم بکنيم.»

---

مي گويم؛ «بفرماييد.»

مي گويد؛ «آقاي دکتر بيمار ما دختر جوونيه، مي ترسيم نتونه تحمل کنه. لطفاً اول اين مدارک را نگاه کنيد، ببينيد تشخيصش چيه؟ چه کار کنيم؟»

---

مي گويم؛ «بفرماييد.»

مراجعه کننده يي که روبه رويم نشسته هنوز شروع نکرده که دوست بسيار عزيزي از آن سوي سيم با نگراني مي خواهد بداند يکي از بستگانش که در شهري دور به دليل نوعي اختلال در راه رفتن در بيمارستان بستري شده چه بيماري دارد؟

---

اين روزها مراجعه هاي زائدي به پزشکان با اين مضامين و بدون حضور خود بيمار صورت مي گيرد که پزشک را در مخمصه يي قرار مي دهد که يک سوي آن دلگيري ارباب رجوع و دوستان و خداي نکرده گمان تفرعن است و سوي ديگر احتمال خطا و آسيب رساندن به بيماري که چون رويت و معاينه نشده احتمالات تشخيصي زيادي دارد و يک اظهارنظر ناپخته مي تواند خطرات زيادي را براي او بيافريند؛ خطراتي که کمترين آنها عبارت است از سست شدن ارتباط او با پزشک معالج قبلي اش يعني پزشکي که او را ديده و معاينه کرده. در حالي که بسياري از پزشکان بعد از بارها ديدن و معاينه کردن بسياري از بيماران باز هم نمي توانند بيماري آنها را تشخيص دهند. راستي چگونه و چرا برخي تصور مي کنند طبيبان مي توانند بيماري را از راه دور تشخيص دهند و توصيه درماني کنند؟

اگرچه بايد پذيرفت دوران، دوران سرعت و ارتباط و تسهيل هرچه بيشتر خدمات است و اگرچه اکنون مي توان براي خريد آذوقه يا پرداخت قبوض يا هر کار ديگري از منزل خارج نشد و جامعه اين را تشويق مي کند تا ترافيک و آلودگي کمتري داشته باشيم و اگرچه در حال حاضر پيک هاي سريع السير موتوري هر خدمتي را انجام مي دهند و به هر جايي سر مي زنند، اما متاسفانه يا خوشبختانه کار تشخيص و مداوا هنوز محتاج ويزيت و معاينه است و اين موضوع به اين خاطر هم نيست که طبيبان مي خواهند حتماً ويزيت کنند تا حق العلاجي بگيرند. از سوي ديگر طبيبان بالذات قشر مردم آزاري نيستند که کاري را که بي حضور قابل انجام است، راه نيندازند. اما شايد پيشرفت هاي اخير پزشکي از ام آرآي تا ساير تصويربرداري هاي بسيار دقيق و نيز آزمايش هاي مختلف خون اين تصور را در اذهان عمومي پديد بياورد که وقتي مي توان با ام آرآي کليه جزئيات مغز يا بدن را به تصوير کشيد ديگر چه نيازي است طبيب با بيمار حرف بزند يا معاينه يي را انجام دهد. تمام مغز جلوي چشم هاي اوست، مرض را تشخيص دهد، درمانش را بنويسد و تمام. متاسفانه اين برداشت يک ساده انگاري محض است. هنوز به رغم تمام اين پيشرفت ها کار پزشکي عمدتاً يک کار انساني است که بخش اعظم آن را معاينه و گرفتن شرح حال تشکيل مي دهد و اگر تصاوير و آزمايش ها هم اهميت و ارزشي داشته باشند عمدتاً در ارتباط با معاينه يي است که صورت گرفته است. بدون شرح حال و معاينه يي که تا حدود زيادي تشخيص هاي افتراقي را محدود کرده باشند و جهت خاصي براي روش تشخيص روشن کرده باشند، جست وجوي تشخيص در عکس ها و آزمايش ها راه به جايي نبرده و مثل جست وجوي سوزن در انبار کاه است. چرا؟ واقعيت اين است که هر يک از روش هاي تشخيصي تنها يکي از ابعاد مختلف پاتولوژي يا حتي فيزيولوژي را روشن مي کند و آن بعد تنها به تشخيص احتمالي که طبيب در ذهن خود دارد، ارتباط دارد؛ يعني تشخيص هاي احتمالي ريسمان باريکي است در لابيرنت پيچ درپيچ واقعيت هاي مغز، کبد يا کليه بيمار، واقعيت هايي که با وضوح بسيار در برابر ما هويدا مي شوند، ما آنها را مي بينيم اما هيچ از آنها نمي دانيم، آن هم در شرايطي که نگاه از تشخيص و تشخيص از درمان، فرسنگ ها پيش افتاده اند و هر چه دانش ما در مورد يک بيماري تحول بيشتري پيدا کند سوالات بيشتري آفريده مي شود که پاسخ به هرکدام از آنها خود موجب هزاران سوال ديگر است. تنها راه آن است که تنها در مسيري معلوم با طنابي راهنما (تشخيص احتمالي) به نقطه خاصي از اين دالان برويم و جرعه آبي برگيريم. بيهوده نيست که بسياري از بيماران با ام آرآي در دست تا رسيدن به پزشک درخواست کننده شبانه روزي را در برزخ آنچه که در ام آرآي ديده شده مي گذرانند. در ام آرآي مغز گاه يافته هايي ديده مي شود که اهميت و دلالت آنها به هيچ وجه روشن نيست. راديولوژيستي که تصاوير را مي بيند از آنجا که اطلاعات لازمه در مورد بيمار و تشخيص هاي افتراقي را در اختيارش نگذاشته اند (و اين تقصير پزشک معالج است) احتمالات زيادي را مطرح مي کند و اين احتمالات در نامه يي سرگشاده و گاه حتي به زبان فارسي در اختيار بيماري قرار داده مي شود که تصور مي کند اين دستگاه پرعظمت با اين نرخ گزاف حتماً واقعيت هاي بي شمار و خطرناکي را در مورد مغز او آشکار کرده؛ واقعيت هايي که فقط يکي از آنها براي سر به نيست کردن آدميزاد کفايت مي کند. حال آنکه ممکن است تمام اين يافته ها و احتمالات از نظر پزشک معالج هيچ محلي از اعراب نداشته باشند.

اما درخواست ويزيت غيابي هم مي تواند برخاسته از نوعي نگاه اغراق آميز به امکانات پزشکي باشد و هم به نوعي نشانه تحقير کار پزشکي. از يک سو اگر طب را با تمام ابعاد و پيچيدگي هايش در نظر آوريم اظهارنظر کردن درباره بيماري که حضور ندارد توانايي بسيار بالايي مي خواهد. از سوي ديگر تنها در فني که داراي چند فرمول ساده و ابتدايي است، مي توان به راحتي به استناد يک کليشه در مورد بيماري اظهارنظر کرد. اما اظهارنظر کردن در مورد بيمار غايب غيراز نکات فني که به آن اشاره کردم مشکلات اخلاقي خاصي نيز دارد. اساساً بسياري از تشخيص ها را نمي توان براي کسي جز خود بيمار افشا کرد. وابستگي خانوادگي هم نه تنها اين مشکل را حل نمي کند بلکه در بسياري از موارد بدتر است. برخي بيماري ها براي غريبه ها اهميت چنداني ندارند اما افشاي آنها براي نزديکان ممکن است باعث عواقب نامطلوبي براي بيمار شود. در بسياري از موارد هم که مي توان تشخيص را گفت معلوم نيست چگونه مي توان به صحت انتقال آنچه گفته ايد، اطمينان کرد؟ نمي توانيد مطمئن باشيد آنچه مي گوييد چگونه تعبير مي شود و چه تاثيري روي روابط بيمار با پزشک معالج فعلي اش مي گذارد. نمي توانيد مطمئن باشيد که تشخيص به چه نحوي به بيمار گفته خواهد شد و آيا کسي که مي خواهد اين کار را بکند در اين کار مهارت دارد يا خير؟ درخواست ويزيت غيابي به نوعي فروکاستن کار پزشکي به يک کار صرفاً تکنولوژيک و ناديده گرفتن اين همه ظرايف اخلاقي- حرفه يي نيز هست. در بسياري از موارد کار پزشکي چيزي جز در نظر آوردن اين مشکلات نيست وگرنه تشخيص و درمان از همان اولين معاينه چون آفتاب روشن است.

کار پزشکي، تشخيص و مداوا همچنان يک کار انساني است که بر پايه رابطه يي انساني و انحصاري بين پزشک و بيمار استوار است. تمام امکانات تکنولوژيک و خدماتي ديگر مثل ارتباطات و حمل و نقل و....تنها در صورتي مي توانند به نفع بيمار به کار آيند که در تعميق اين رابطه بکوشند نه در تضعيف آن.

ہمتخصص مغز و اعصاب

دکتر بهنام اوحدي*

www.iranbod.com

شخصيت وسواسي- جبري از سال هاي نخست سده بيستم ميلادي يکي از دلبستگي هاي مهم گستره بهداشت رواني بوده است. «زيگموند فرويد» پيدايش اين شخصيت را فرجام آموزش نادرست نگاه داشتن و بيرون راندن مدفوع در مرحله مقعدي (آنال) رشد کودک مي دانست. «سوليوان» از ديدگاه روانکاوي بين فردي، نخستين دشواري آدم هاي دچار اختلال شخصيت وسواسي- جبري را اعتماد به نفس اندک آنها برشمرد. بر پايه پندار او چنين اختلال شخصيتي آن هنگام رخ مي دهد که کودک در خانه يي رشد و پرورش يابد که خشم و بيزاري فراواني پنهان در پشت عشق و خوشايندي سطحي وجود داشته باشد. «سوليوان» فرض کرد که افراد دچار شخصيت وسواسي از يک سامانه «جادوگري گفتاري» (کلامي) سود مي جويند که واژگان در آن براي پوزش خواستن و چهره دگرگون ساختن وضعيت واقعي کشش ها و روابط بين افراد به کار گرفته مي شوند. او بيان کرد که افراد دچار شخصيت وسواسي، در گذر زمان چنين مي آموزند که به گونه نخست وار (اوليه) بر واژگان و آيين و قانون هاي بيروني براي هدايت کردارهايشان تکيه کنند.

بر پايه نظريه او، افراد داراي ويژگي هاي پررنگ و اختلال شخصيت وسواسي، گرايشي براي رشد و پيشرفت احساس ها، هيجان ها و مهارت هاي بين فردي شان ندارند و به گونه معمول از صميميت و دلبستگي پرهيز مي کنند. اين پرهيز و کناره جويي به دليل ترس و هراسي است که از شناخته شدن شان از سوي ديگران دارند.

به تازگي «ميلون» به اختلال شخصيت وسواسي- جبري از ديدگاه نظريه زيستي- رواني- اجتماعي (بيوسايکوسوشيال) و تکاملي نگريسته است. او چنين شيوه يي از زندگي را رويکردي همخوان و هماهنگ با نيازهاي جوامع پيشرفته مي داند. او «سراسر جبري» را همانند و همسان شمار و پيوستاري از متغيرهاي شخصيت جبري برشمرد که از «به گونه نسبي بهنجار (نرمال) » آغاز شده و تا «بيشتر بيمارگونه (نابهنجار)» ادامه مي يابد.

«ميلون» به شخصيت وسواسي-جبري به عنوان يک شيوه متعارض بين فردي (که ستيز و کشمکش بنيادين آن ميان «فرمانبرداري» و «نافرماني» است) مي نگرد.

بنا بر مدل «آرون بک» در نظريه شناختي، بنياد خلق، عاطفه و کردار هر آدمي به طور عمده از نگرش او به دنيا -يعني آموزه (تجربه)هاي پيشين او- سرچشمه مي گيرد.

«ديويد شاپيرو» نخستين نظريه پردازي بود که به اختلال شخصيت وسواسي-جبري، به گونه يي گسترده و گرانمايه از يک ديدگاه شناختي نخستينه (اوليه) پرداخته است. او با بيان «شيوه هاي نوروتيک» به شيوه انديشيدن دقيق، متمرکز و سرسختانه آنها اشاره کرد و چيستي و چگونگي شناخت آنها را «برانگيزان مدار» (وابسته به محرک) بيان کرد. او افراد دچار ويژگي هاي پررنگ و اختلال شخصيت وسواسي- جبري را آدمياني برشمرد که «بي تمرکزي کنش مند (فعال)» دارند؛ يعني از آنجا که مي دانند رخدادها و داده هاي نوين بيرون از کانون توجه و تمرکز آنان مي توانند به آساني حواس شان را پرت و آشفته کنند، به گونه يي کنشمندانه مي کوشند که از پرت شدن حواس و توجه شان پيشگيري کرده و بر جزئيات و ظرايف مورد توجه شان تمرکزي پايدار و استوار داشته باشند. از اين رو اينان به ندرت شگفت زده (سورپرايزد) مي شوند. اين گونه افراد در کار با جزئيات و انجام تمرين ها و تکليف هاي تکنيکي خوب هستند اما در تشخيص و جدا ساختن ويژگي هاي کلي و گماني (تجسمي و امپرسيونيستيک) اشيا و کارها کاستي فراوان دارند.

دومين نکته يي که «شاپيرو» درباره آن بحث کرد، آشفتگي درک و برداشت آدميان دچار ويژگي هاي پررنگ و اختلال شخصيت وسواسي -جبري درباره «خودگرداني» (اتونومي) است. بر خلاف خودگرداني بهنجار بنا شده بر خواست (اراده) و گزينش (انتخاب)، آدميان وسواسي-جبري، به گونه يي عمدي و هدفمند درباره انجام و هدايت هر کنشي به خودگرداني روي مي آورند. بنابراين، اينان پيوسته يک فشار و راستابخشي (جهت دهي) هدفمند و خواسته مدارانه را بر خود وارد آورده و کوشش مي کنند تا خواسته ها و هيجان هاي شخصي خودشان را در راستاي هدف جهت داده و هدايت کنند.

افراد دچار اختلال شخصيت وسواسي - جبري، هرگونه رهايي و آسودگي از کنش هدفمندانه و خواست (اراده)مدارانه را نادرست و ناايمن مي پندارند. آنها به جست وجو در اخلاقيات، منطق، آيين اجتماع، راستي و درستي، قانون هاي خانواده و کردارهاي پيشين در وضعيت هاي همانند مي پردازند تا دريابند که «بايد» در اين هنگامه چيست تا هماهنگ با آن رفتار کنند.

واپسين ويژگي که «شاپيرو» آن را بيان کرد، کاستي آدميان وسواسي - جبري در درک و برداشت شان درباره محکوم کردن دنيا است. از آنجا که اينان تا اندازه بسياري خود را از احساسات، ترجيحات و خواست هاي شخصي شان محروم مي سازند، تصميم ها، کنش ها و باورهاي آنها گرايش بدان دارد که باريک بينانه و سرسختانه تر از بيشتر مردمان باشد. فرجام چنين رويکردي، رويکرد يک در ميان (متناوب) بين ترديد و دودلي از يک سو و تندروي و تعصب ورزي از سوي ديگر است که «شاپيرو» آن را به گونه کوشش هاي وارونه و دوسويه براي کنار آمدن با اين تعارض مشاهده کرد.

*روانپزشک و درمانگر مشکلات جنسي

زناشويي و خانوادگي